Фармакоэкономика – это экономическая оценка фармацевтических
и биоинженерных продуктов, когда измеряют и сравнивают результаты
лечения и затраты, интерпретируют их при принятии решений

Изменить язык + 7 (495) 975-94-04 clinvest@mail.ru

Фармакоэкономический анализ применения антитромбоцитарной терапии тикагрелором и клопидогрелом с целью профилактики сосудистых явлений и смерти у пациентов с острым коронарным синдромом

  • Библиотека   /
  • 6478
Пядушкина Елена Александровна
научный сотрудник АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении»
Герасимова Ксения Владимировна
ассистент кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, канд. мед. наук
Омельяновский Виталий Владимирович
председатель Совета АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», д-р мед. наук, профессор
Авксентьева Мария Владимировна
руководитель отдела клинико-экономического анализа АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины ФУЭЗ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук
Крысанов Иван Сергеевич
старший научный сотрудник отдела клинико-экономического анализа АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», канд. фарм. наук
 
Введение. В рандомизированном контролируемом исследовании PLATO (NCT00391872) тикагрелор продемонстрировал большую эффективность в сравнении с клопидогрелом без существенного увеличения частоты значительных кровотечений.
Цель. Провести сравнительный анализ затрат на применение альтернативных схем антитромбоцитарной терапии (тикагрелор + ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел + АСК) в течение 12 месяцев у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), с позиции общества.
Методы. Для установления различий в прямых и косвенных затратах в реальной практике российского здравоохранения использована частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, наблюдавшихся в рандомизированном контролируемом исследовании PLATO (NCT00391872). Расчеты проводили в модели, сконструированной в программе Excel. Рассчитаны различия в затратах, обусловленные применением антитромбоцитарной терапии, оказанием медицинской помощи при инфаркте миокарда и смерти от различных причин. Рассчитывали затраты для временного интервала 1 год, включая учет затрат на год лекарственной терапии и стоимость ведения неблагоприятных эпизодов у пациентов с ОКС, случившихся в течение года после первичного события.
Результаты. Как элемент антиагрегантной терапии в комбинации с АСК тикагрелор по сравнению с клопидогрелом экономит в среднем 2.749,97 руб. на человека в год. При цене упаковки тикагрелора (56 таблеток) ниже 3.520,94 руб. (включая НДС 10% и торговую надбавку 22%) и неизменных прочих параметрах он остается доминирующей альтернативой в сравнении с клопидогрелом. 
Заключение. Применение тикагрелора у пациентов, перенесших ОКС, менее затратно по сравнению с оригинальным клопидогрелом.
 
Острый коронарный синдром (ОКС) - это группа клинических признаков и симптомов ишемической болезни сердца (ИБС), дающих основание подозревать развивающийся острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс - тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия [1].
 
Ранняя фармакотерапия ОКС направлена на предотвращение ИМ и предполагает применение анти-тромбоцитарных препаратов (антиагрегантов) и антикоагулянтов. В настоящее время в качестве антитромбоцитарных препаратов используются ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота, АСК), ингибиторы аденозиндифосфат-зависимой агрегации тромбоцитов (клопидогрел, празугрель, тикагрелор) и ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa (тирофибан, абциксимаб и др.) [2]. Комбинированное назначение АСК и клопидогрела рекомендовано рядом клинических руководств в качестве стандарта анти-агрегантной терапии ОКС. Некоторые Европейские руководства в настоящее время рекомендуют АСК в комбинации с тикагрелором, обратимо связывающимся прямым ингибитором P2Y12 рецептора аденозиндифосфата, оказывающим более быстрое и сильное действие [3, 4] и снижающим частоту развития ИМ и сердечно-сосудистую смертность в сравнении с клопидогрелом [8].
 
В настоящее время отсутствуют данные по клинико-экономической оценке тикагрелора в сравнении с другими антитромбоцитарными препаратами в российском здравоохранении. Цель нашего исследования заключалась в проведении сравнительного анализа затрат на применение альтернативных схем антитромбоцитарной терапии тикагрелором и клопидогрелом в комбинации с АСК у пациентов, перенесших ОКС.
 
Для достижения поставленной цели были последовательно выполнены следующие задачи:
  1. Проанализированы результаты исследований клинической эффективности и безопасности тикагрелора и клопидогрела в комбинации с АСК по снижению риска сосудистых осложнений и смерти у больных, перенесших ОКС; проведена оценка качества исследований и уровня доказательности полученных в них результатов.
  2. Рассчитаны различия в прямых медицинских, прямых немедицинских и косвенных затратах на применение препаратов тикагрелор и клопидогрел у пациентов с ОКС в течение года с учетом их эффективности (предотвращения сердечнососудистых осложнений).
 
Гипотеза исследования
 
Применение больными, перенесшими ОКС, комбинации тикагрелор+АСК является экономически более выгодным по сравнению с применением комбинации клопидогрел+АСК за счет снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ИМ и сердечно-сосудистой смертности) и меньших общих затрат на оказание медицинской помощи.
 
Материалы и методы
 
В настоящем исследовании оценивались затраты на применение тикагрелора в сравнении с клопидогрелом (оба в комбинации с АСК). Клопидогрел был выбран как альтернатива для сравнения, поскольку, как указывалось выше, его комбинированное применение с АСК считается стандартом лечения пациентов с ОКС. В России клопидогрел входит в стандарты стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным с острым ИМ [5, 6] и включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) [7].
 
Для оценки сведений о клинической эффективности и безопасности тикагрелора был проведен поиск клинических исследований в базах данных Кокрановской библиотеки (регистр систематических обзоров и регистр контролируемых клинических испытаний) и Medline с 2000 по 2011 гг. (рис. 1). Ключевые слова поиска: ticagrelor, clopidogrel, acute coronary syndrome в названии, абстракте, либо в ключевых словах статьи. Всего по ключевым словам в указанных базах найдено 32 работы. Систематических обзоров и метаанализов по теме поиска опубликовано не было. Из других работ отбирались только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), имеющие непосредственное отношение к проблеме терапии ОКС. По содержанию в первую очередь отбирались работы, посвященные прямому сравнению тикагрелора с клопидогрелом в терапии пациентов, перенесших ОКС.
 
Построение модели
 
На основании результатов прямого сравнительного исследования эффективности и безопасности тикагрелора в комбинации с АСК и клопидогрела в комбинации с АСК (РКИ PLATO [8, 9]) был проведен анализ затрат, связанных с применением данных препаратов.
 
В модели рассчитывались различия в прямых медицинских, прямых немедицинских и косвенных затратах на применение тикагрелора и клопидогрела (оба в комбинации с АСК) в течение года у пациентов, перенесших ОКС, с учетом эффективности терапии (предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, включая ИМ, смерть от сердечнососудистых и других причин). Структура модели приведена на рис. 2.

Частоты развития нефатального ИМ и смертей взяты из отчета по результатам РКИ PLATO с детальным описанием исходов, представленного компанией-производителем тикагрелора на рассмотрение Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) [9]. Все относительные показатели рассчитаны в регрессионном анализе Вейбулла для общего числа включенных в исследование PLATO пациентов.
 
Рис. 1. Методика отбора исследований для оценки доказательств эффективности и безопасности тикагрелора и клопидогрела в комбинации с АСК у больных, перенесших ОКС
 
Рис. 2. Структура модели для оценки альтернативных схем антитромбоцитарной терапии с применением тикагрелора и клопидогрела у пациентов, перенесших ОКС
 
В модели рассчитаны:
  • прямые медицинские затраты на тикагрелор и клопидогрел, ведение пациентов с нефатальным ОИМ, оказание медицинской помощи пациентам, умершим от васкулярных и неваскулярных причин;
  • прямые немедицинские затраты - расходы, связанные с выплатой пособий по временной нетрудоспособности и пенсий по инвалидности пациентам, перенесшим ИМ;
  • косвенные затраты - экономический ущерб (потери ВВП) от смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности при ИМ.  
Затраты на оказание медицинской помощи больным с острым ИМ включали оказание скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи (последнее - в течение 6 мес. после перенесенного ИМ). В расчетах учитывалось, что в ряде случаев при остром ИМ проводятся эндоваскулярные хирургические вмешательства, которые требуют больших затрат, чем рутинная стационарная помощь и оказывают существенное влияние на общую стоимость лечения ИМ. В исследовании PLATO чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) проводили 72% больным, но такая частота не соответствует типичной практике российского здравоохранения. Поэтому при моделировании частота ЧКВ учитывалась согласно данным официальной статистики РФ (форма № 14 государственной статистической отчетности) - 7,87%.
 
Для расчета затрат на медицинскую помощь пациентам, умершим от сердечно-сосудистых причин, был проведен опрос 6 экспертов кардиологов и кардиореаниматологов на предмет определения частоты смертей на дому, в карете скорой помощи, в стационаре и распределения умерших больных по длительности пребывания в стационаре. В связи с отсутствием данных о распределении пациентов по конкретным причинам смерти в РКИ PLATO мы сделали допущение, что затраты на любую смерть от сердечно-сосудистых причин эквивалентны затратам на смерть от ИМ и его осложнений. Затраты на оказание медицинской помощи пациентам, умершим от других (не сердечно-сосудистых) причин, были приняты равными стоимости вызова скорой помощи. Учесть другие затраты не представлялось возможным из-за отсутствия данных о конкретных причинах смерти в публикации результатов РКИ PLATO.
 
Затраты на оказание медицинской помощи рассчитывались на основании тарифов на медицинские услуги и нормативов финансирования в здравоохранении г. Москвы в 2010-2011 гг. Источники данных о прямых медицинских затратах приведены в табл. 1.
 
Таблица 1. Данные для расчета прямых медицинских затрат
 
Ресурсы здравоохранения Используемые для расчета затрат данные Источник
Антитромбоцитарная терапия Нагрузочная доза клопидогрела Регистр острых коронарных синдромов Рекорд [10]
Суточная доза клопидогрела и тикагрелора РКИ PLATO [8]
Цена упаковки клопидогрела Предельные отпускные цены, предельные оптовые надбавки и НДС на препараты из перечня ЖНВЛП для г. Москвы [11]. Данные из базы IMS Healtd об объемах продаж препарата клопидогрел (Плавикс) в различных упаковках в 2011 г.
Цена упаковки тикагрелора Ориентировочные отпускные цены производителя и средняя торговая надбавка оптового звена по Москве для препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП по результатам маркетингового исследования ООО «Сежедим» в 2011 г.
Лечение нефатального ИМ (включая скорую помощь, реанимацию, стационарную помощь, высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) и амбулаторно-поликлиническую помощь) Вероятность ИМ при применении клопидогрела Результаты исследования PLATO. Значения показателей - из отчета, представленного на рассмотрение в NICE (вероятность развития ИМ, рассчитанная в регрессионном анализе Вейбулла на год)
Вероятность ИМ при применении тикагрелора То же
Стоимость вызова скорой помощи Норматив финансовых затрат по территориальной программе государственных гарантий г. Москвы [12]
Стоимость реанимационного пособия Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на пребывание в реанимации стационара на 2011 г. с поправочным коэффициентом 2,7, отражающим долю средств ОМС в расходах здравоохранения
Стоимость законченного случая лечения в стационаре То же
Частота проведения процедур ЧКВ Данные отчетной формы № 14 государственной статистической отчетности по здравоохранению за 2010 г.
Квота ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» Норматив финансовых затрат на оказание ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» [13]
Стоимость реабилитации и фармакотерапии в течение 6 мес. после выписки из стационара Стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда [14],тарифы ОМС с поправочным коэффициентом, государственный реестр цен на препараты из перечня ЖНВЛП
Оказание медицинской помощи больному, умершему от сердечнососудистых причин Распределение пациентов по месту смерти (дома, в карете скорой помощи, в реанимации, в стационаре) Данные экспертного опроса специалистов кардиологов и кардиореаниматологов
Распределение пациентов по фактической длительности пребывания в реанимации и отделении стационара То же
Стоимость вызова скорой помощи Норматив финансовых затрат по территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи [12]
Стоимость реанимационного пособия(по категории сложности) Тарифы ОМС г. Москвы с поправочным коэффициентом
Стоимость законченного случая стационарного лечения по стандарту То же
Доля смертей при оказании ВМП от общего числа смертей, обусловленных ИМ Данные отчетной формы №14 государственной статистической отчетности по здравоохранению за 2010 г. по количеству смертей при стентировании от общего числа смертей от ИМ
Квота ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» Норматив финансовых затрат на оказание ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» [13]
Оказание медицинской помощи больному, умершему от других причин Стоимость вызова скорой помощи' Норматив финансовых затрат по территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи [12]
* В случае смерти пациента дома или на этапе оказания скорой медицинской помощи, а также в случае внезапной смерти или если причина смерти неизвестна, стоимость оказанной ему медицинской помощи была принята равной стоимости одного вызова скорой помощи. Во всех прочих случаях стоимость скорой помощи добавлялась к стоимости стационарного лечения.
 
Расчет прямых немедицинских и косвенных затрат, обусловленных ИМ и смертью, проводился с учетом доли больных ИМ трудоспособного возраста и работающих пенсионеров. Доля больных, у которых ИМ развивается в трудоспособном возрасте, в модели была принята равной данным государственного статистического наблюдения в РФ; доля работающих пенсионеров - данным Пенсионного фонда РФ. Прямые немедицинские затраты в соответствии с отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» являются реальными денежными платежами и включают выплаты по временной утрате трудоспособности (ВУТ) и пенсий по инвалидности, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности. Косвенные затраты включают оценку экономического ущерба, обусловленного недопроизводством ВВП по причине ВУТ, стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смерти пациентов с ОКС, перенесших острый ИМ. Показатели, использованные в расчетах прямых немедицинских и косвенных затрат и источники информации об их значениях приведены в табл. 2. В связи с недостатком статистических данных за 2011 г. при расчете ряда параметров использовались данные 2010 г.
 
Таблица 2. Данные, использованные для расчета прямых немедицинских и косвенных затрат, обусловленных ИМ и смертью
 
Затраты Используемые для расчета данные Источник данных
Общие данные
  Доля больных ИМ трудоспособного возраста Отчетная форма № 14 государственной статистической отчетности по здравоохранению за 2010 г.
  Доля работающих пенсионеров Данные Росстата России за 2010 г.
Данные для расчета прямых немедицинских затрат
Выплаты по ВУТ Размер среднемесячной заработной платы Данные Росстата России [15]
  Длительность временной нетрудоспособности при ИМ Литературные данные [16]
Выплаты пособий по инвалидности Средний размер пенсии по инвалидности Данные пенсионного фонда РФ (официальный сайт (http://www.pfrf.ru/pensionres/)
  Количество впервые признанных инвалидами от ИБС в трудоспособном возрасте Статистический сборник «Основные показатели первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2010 году» [17]
  Длительность выплат Расчетный показатель*
Данные для расчета косвенных затрат
Потери ВВП по причине ВУТ Численность экономически активного населения РФ в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Размер ВВП в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Длительность временной утраты трудоспособности Литературные данные [16]
Потери ВВП по причине инвалидности Численность экономически активного населения РФ в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Размер ВВП в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Число дней стойкой утраты трудоспособности Расчетный показатель*
Потери ВВП по причине преждевременной смерти Численность экономически активного населения РФ в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Размер ВВП в 2011 г. Данные Росстата России [15]
  Доля умерших от ИМ (в том числе в трудоспособном возрасте и пенсионеров) Отчетная форма №14 государственной статистической отчетности по здравоохранению за 2010 г.
  Длительность недопроизводства ВВП Расчетный показатель*
'Расчет длительности выплат пенсий по инвалидности и недопроизводства ВВП по причине инвалидности и преждевременной смерти в течение года основан на допущении, что распределение вероятности наступления смерти/инвалидизации у больного является равномерным по времени, и в среднем ИМ происходит в середине года, после чего пациент либо умирает и недопроизводит ВВП в течение полугода (182,5 дня), либо проходит реабилитацию в течение 101 дня [16] и направляется на прохождение медико-социальной экспертной комиссии, где ему оформляется инвалидность. Таким образом, длительность выплат пенсий по инвалидности составляет 182,5 - 101 = 81,5 дня.
 
На заключительном этапе был проведен анализ чувствительности модели к изменению параметров. Среди потенциально вариабельных параметров (цена клопидогрела, цена тикагрелора, различия в клинической эффективности и др.) для однофакторного анализа чувствительности была выбрана цена тикагрелора, поскольку, в отличие от оригинального клопидогрела, его цена еще не зарегистрирована в Государственном реестре предельных отпускных цен и представляется критичной для выводов модели.
 
Мы рассчитывали затраты в модели для определения точки безубыточности тикагрелора, т.е. той стоимости упаковки, при которой препарат будет оставаться доминирующей альтернативой. Помимо этого, согласно исследованию [8], приверженность пациентов к антитромбоцитарной терапии была ниже 100%, в связи с чем мы рассчитали, как изменятся общие затраты при учете сниженной комплаентности.
 
Дополнительно был проведен однофакторный анализ чувствительности при колебании цены клопидогрела в пределах ±10% от исходной.
 
Построение модели и все расчеты проводились на базе программного обеспечения Microsoft Excel 2007.
 
Результаты
 
В результате поиска исследований эффективности и безопасности тикагрелора и клопидогрела было найдено 1 прямое сравнительное РКИ PLATO (Wallentin L. et al. [8]). Мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование PLATO включало 18 624 больных с ОКС, госпитализированных в течение 24 часов от начала симптомов, которым назначались в качестве анти-агрегационной терапии тикагрелор (180 мг однократно, с последующим назначением 90 мг дважды в день) или клопидогрел (300 мг однократно, с последующим назначением 75 мг ежедневно). Все пациенты также принимали аспирин (75-100 мг ежедневно). По решению оперирующего хирурга пациенты, подвергавшиеся стентированию, могли получать 325 мг АСК на протяжении 6 мес. В качестве первичной конечной точки выступал комбинированный параметр - время наступления любой из причин: смерть пациентов от сосудистых осложнений, ИМ, инсульт [8].
 
Согласно данным исследования PLATO [8], у пациентов, принимавших тикагрелор, ИМ развивался реже, чем в группе клопидогрела: 5,8 и 6,9% соответственно. Частота сосудистых смертей в группе тикагрелора также была ниже: 4,0 и 5,1% соответственно. При этом частота тяжелых кровотечений в группах тикагрелора и клопидогрела достоверно не различалась: 11,6% против 11,2% соответственно. Также отсутствовали статистически значимые различия между частотой развития инсультов в группах тикагрелора и клопидогрела (1,5% против 1,3%). Далее в модели проводился расчет затрат только на те события, частота которых значимо различалась между группами: ИМ и смерть.
 
На основании первичных данных РКИ PLATO о частоте неблагоприятных событий были рассчитаны вероятности ИМ и смертей для пациентов, перенесших ОКС и получающих комбинации тикагрелор + АСК или клопидогрел + АСК, на период моделирования - 1 год (табл. 3).
 
Затраты на применение тикагрелора и клопидогрела представлены в табл. 4. Тикагрелор в дозе 180 мг в сутки обходится в 118,21 руб., клопидогрел в дозе 75 мг в сутки - 116,60 руб. в день. Затраты на нагрузочную дозу тикагрелора составили 118,21 руб. Распределение нагрузочной дозы клопидогрела в реальной практике, по данным национального регистра ОКС «Рекорд», представлено в табл. 5. 
 
Средневзвешенная стоимость нагрузочной дозы клопидогрела составила 439,94 руб. Таким образом, затраты на антитромбоцитарную терапию для одного пациента в течение года составили 43.148,08 и 42.883,61 руб. при применении тикагрелора и клопидогрела соответственно.
 
Средневзвешенные затраты на ведение больного с нефатальным ИМ в модели составили 115.560,55 руб., в том числе:
  • на этапе оказания скорой медицинской помощи - 5.136,78 руб.;
  • стационарное лечение - 98.403,15 руб. (в том числе 82.388,27 - специализированная помощь (реанимация + отделение), 16.014,88 руб. - ВМП с использованием процедур ЧКВ);
  • амбулаторно-поликлиническое лечение в течение 6 мес. - 12.020,62 руб. (в том числе 10.399,83 - медицинские услуги и 1.620,79 руб. - лекарственные препараты).
 
Структура средневзвешенных затрат на ведение больного с ИМ отражена на рис. 3.
 
Таблица 3. Вероятности развития неблагоприятных событий у пациента, перенесшего ОКС и получающего комбинацию тикагрелор + АСК или клопидогрел + АСК в течение года
 
Событие Клопидогрел + АСК Тикагрелор + АСК
Нефатальный ИМ 0,0582 0,0505
Смерть от сердечнососудистых причин 0,0514 0,0411
Смерть от других причин 0,0081 0,0058
Значительные кровотечения 0,1200 0,1244
Инсульты 0,0100 0,0102
Примечание. Вероятности рассчитаны в регрессионном анализе Вейбулла на основании первичных данных исследования PLATO.
 
Таблица 4. Расчет стоимости средней суточной и нагрузочной дозы тикагрелора и клопидогрела
 
Препарат Суточная доза, мг Нагрузочная доза, мг Форма выпуска Стоимость упаковки, руб. Стоимость суточной дозы, руб. Распределение потребления по форме выпуска, % Средняя стоимость суточной дозы, руб. Средняя стоимость нагрузочной дозы, руб.
Тикагрелор 180 180 Табл. 90 мг № 56 3.309,99 118,21 - 118,21 118,21
Клопидогрел 75 300 Табл. 75 мг № 14 1.706,03 121,86 55,94* 116,60 439,94
600 Табл. 75 мг №28 3.078,09 109,93 44,06*
* Распределение форм выпуска клопидогрела (Плавикс) рассчитано с учетом объемов закупок в целом по РФ за 2011 г. (сведения из базы данных IMS).
 
Таблица 5. Распределение пациентов в соответствии с нагрузочной дозой клопидогрела
 
Нагрузочная доза, мг Доля пациентов, %
600 10
300 69
75 21
 
Рис. 3. Структура средневзвешенных затрат на ведение больного с ИМ, руб.
 
Результаты опроса экспертов о реальной практике оказания медицинской помощи пациентам, умирающим от ИМ, приведены в табл. 6. На основе этих данных в модели были рассчитаны затраты на пациента, умершего от сердечно-сосудистых причин, они составили 23.189,57 руб. Затраты на одного пациента, умершего от других причин, как указывалось в методике, были приняты равными стоимости вызова скорой помощи и равнялись 5.136,78 руб.
 
Рассчитанные в модели средневзвешенные прямые затраты на оказание медицинской помощи для пациента, получающего соответственно клопидогрел и тикагрелор, составили:
  • ИМ - 6,7 тыс. руб. и 5,8 тыс. руб.;
  • смерть от сердечно-сосудистых причин - 1,2 и 0,9 тыс. руб.;
  • смерть от других причин - 42 и 30 руб. (табл. 7).
 
Таблица 6. Распределение пациентов, умирающих от ИМ, по месту смерти и средней длительности пребывания в стационаре до момента смерти (средние значения по итогам экспертного опроса)
 
Показатель Значение
Доля пациентов, умирающих дома, % 30
Доля пациентов, умирающих на этапе оказания скорой помощи, % 20
Доля пациентов, умирающих в реанимации стационара, % 40
Доля пациентов, умирающих в отделении стационара, % 10
Длительность пребывания фактическая в случае смерти, дни  
- в реанимации 5
- в отделении 15
 
Таблица 7. Средневзвешенные затраты на медицинскую помощь пациенту с ОКС, умершему от сердечнососудистых причин, с учетом вероятности этого события
 
Событие Затраты на 1 больного, перенесшего данное событие, руб. Клопидогрел Тикагрелор
Вероятность события Средневзвешенные затраты, руб. Вероятность события Средневзвешенные затраты, руб.
ИМ 115.560,55 0,0582 6.725,62 0,0505 5.835,81
Смерть от сердечно-сосудистых причин 23.189,57 0,0514 1.191,94 0,0411 953,09
Смерть от других причин 5.136,78 0,0081 41,61 0,0058 29,79
 
Таблица 8. Прямые немедицинские и косвенные затраты на 1 пациента, перенесшего острый ИМ в трудоспособном возрасте, с учетом вероятностей временной и стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смерти
 
Показатель Значение
Прямые немедицинские затраты
Выплаты по ВУТ, руб. 44.288,83
Выплаты пособия по инвалидности, руб. 5.687,06
Косвенные затраты
Недопроизводство ВВП по причине ВУТ, руб. 115.665,34
Недопроизводство ВВП по причине стойкой утраты трудоспособности, руб. 63.969,85
Недопроизводство ВВП по причине преждевременной смерти, руб. 50.448,89
 
Таким образом, уменьшение вероятности развития ИМ и смерти при применении тикагрелора приводит к сокращению затрат на оказание медицинской помощи на 1.140,48 руб. в год на одного пациента.
 
Прямые немедицинские и косвенные затраты, обусловленных ИМ в трудоспособном возрасте, представлены в табл. 8.
 
Общие затраты с учетом вероятности развития ИМ и смерти и различия в затратах при применении антитромбоцитарной терапии тикагрелором и клопидогрелом в комбинации с АСК в течение года на одного больного, перенесшего ОКС, представлены в табл. 9. Использование тикагрелора является более экономически выгодным: экономия денежных средств в системе здравоохранения в год на одного пациента составит 2.759,97 руб. Затраты на тикагрелор выше, чем на клопидогрел (разница 264,46 руб. на одного больного в пользу клопидогрела), однако это различие компенсируется за счет снижения других прямых медицинских затрат (1.140,48 руб.), а также прямых немедицинских и косвенных (1.873,94 руб.). Наибольшая доля экономии расходов образуется за счет различий в затратах на лечение ИМ и в косвенных затратах.
 
Таким образом, в условиях, соответствующих допущениям модели, тикагрелор является доминирующей альтернативой, будучи не только более эффективным, но и более экономичным вариантом анти-агрегантной терапии по сравнению с оригинальным клопидогрелом.
 
Анализ чувствительности продемонстрировал, что при цене упаковки менее 3.520,94 руб. (за 56 табл. с учетом НДС 10% и оптовой надбавкой по Москве 22%), или + 6,37% от исходного уровня, тикагрелор останется доминирующей альтернативой при сравнении с клопидогрелом при сохранении прочих параметров модели неизменными.
 
Если пересчитать затраты в модели с учетом комплаентности пациентов 82,8%, согласно данным исследования [8], различия в затратах на антитромбо-цитарную терапию клопидогрелом и тикагрелором сократятся, но будет сохраняться преимущество клопидогрела (табл. 10), при этом по показателю общих затрат тикагрелор продолжает доминировать, экономия затрат при его применении составит 2.795,46 руб. на одного больного с ОКС в год.
 
Таблица 9. Средние затраты на одного пациента с ОКС в год, руб.
 
Затраты Тикагрелор Клопидогрел Разница
Прямые медицинские затраты 49.966,77 50.842,79 - 876,02
Затраты на антитромбоцитарную терапию пациента с ОКС 43.148,08 42.883,61 -264,46
Затраты на терапию острого ИМ 5.835,81 6.725,62 - 889,82
Затраты на мед. помощь пациентам,­­ ­умершим от васкулярных причин 953,09 1.191,94 - 238,85
Затраты на мед. помощь пациентам,­­ ­ умершим от неваскулярных причин 29,79 41,61 - 11,81
Прямые немедицинские затраты 2.523,78 2.908,60 - 384,81
Выплаты по ВУТ 2.236,59 2.577,61 - 341,02
Выплаты пособия по инвалидности 287,20 330,99 - 43,79
Косвенные затраты 9.505,44 10.994,57 - 1489,13
Потери ВВП по причине ВУТ 5.841,10 6.731,72 - 890,62
Потери ВВП по причине стойкой утраты трудоспособности 3.230,48 3.723,05 - 492,57
Потери ВВП по причине преждевременной смерти 433,86 539,80 - 105,94
Итого 61.995,99 64.745,96 - 2749,97
 
Таблица 10. Общие затраты на антитромбоцитарную терапию больного, перенесшего ОКС, в базовом анализе и в анализе чувствительности с учетом комплаентности терапии на одного пациента в год, руб.
 
Препарат Базовый анализ Анализ чувствительности
Клопидогрел 42.883,61 35.507,63
Тикагрелор 43.148,08 35.726,61
Разница -264,46 -218,98
 
Анализ чувствительности модели к колебанию цены клопидогрела показал, что при увеличении цены упаковки на 10% преимущество тикагрелора по показателю общих затрат составит 7.038,33 руб., тогда как при соответствующем уменьшении цены на 10% тикагрелор перестает быть доминирующей альтернативой и требует дополнительных затрат - 1.538,39 руб. на одного больного с ОКС в год.
 
Обсуждение
 
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения тикагрелора у пациентов, перенесших ОКС в РФ, однако обладают рядом ограничений. В связи с недостатком данных официальной статистики, а также сведений об объемах медицинской помощи, оказываемой больным в реальной практике, на сегодняшний день не представляется возможным оценить полноценно затраты на лечение ОКС в РФ. Имеется также ряд проблем в самой методологии оценки прямых и косвенных затрат, обусловленный особенностями финансирования российского здравоохранения и экономики в целом [18].
 
Клинические преимущества тикагрелора перед клопидогрелом доказаны в качественном РКИ и заключаются в меньшей частоте ИМ и смертей без увеличения частоты больших кровотечений, являющихся потенциальным серьезным побочным эффектом антитромбоцитарной терапии. Экономические преимущества тикагрелора, соответственно, обусловлены снижением затрат на оказание медицинской помощи больным, перенесшим ИМ и умершим в течение года после перенесенного ОКС. Затраты на ведение больных с ИМ отличаются в различных медицинских учреждениях и регионах РФ, что может изменить результаты клинико-экономического анализа, если выполнять его с позиции системы здравоохранения конкретного субъекта РФ (при низких тарифах на оказание помощи больным с ИМ или в сравнении с дженериками клопидогрела преимущества тикагрелора могут не проявиться). Однако в нашем исследовании затраты на ведение больного с ИМ составили 115.560,55 руб. в год, включая все этапы и виды оказания помощи, что не представляется завышенной оценкой.
 
Затраты на оказание медицинской помощи больным, умершим от сердечно-сосудистых причин, также были невелики - 23.189,57 руб., для уточнения этих расчетов необходимы специальные исследования. Затраты на оказание медицинской помощи больным, умершим от других причин, мы учитывали по минимальному сценарию - вызов скорой помощи; в этом случае имела место скорее недооценка, чем переоценка расходов.
 
Увеличение инвестиций в оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках программы модернизации здравоохранения, а также рост числа процедур реваскуляризации миокарда при ОКС приведет к более выраженным экономическим преимуществам антитромбоцитарной терапии тикагрелором, т. к. различия в затратах на ИМ вырастут.
 
Ограничением нашего исследования являлось то, что мы учитывали стоимость оригинального препарата клопидогрела. При применении воспроизведенных препаратов различия в затратах на антитромбоцитарную терапию будут более выраженными, однако в этом случае остается открытым вопрос о терапевтической эквивалентности дженериков и оригинального препарата.
 
В зарубежных фармакоэкономических исследованиях, оценивающих экономическую эффективность тикагрелора по сравнению с клопидогрелом, тикагрелор был расценен как затратно-эффективная альтернатива благодаря невысокому значению показателя приращения затрат [19]. Так, на официальном сайте Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) представлены результаты анализа «затраты-эффективность» для здравоохранения Англии и Уэльса, демонстрирующие, что комбинированная терапия тикагрелор+АСК является более затратно-эффективной технологией по сравнению с терапией клопидогрел+АСК. Дополнительные затраты на 1 год качественной жизни (QALY) составляют 3.521£, при этом вероятность, что тикагрелор останется более затратно-эффективной технологией в пределах затрат на QALY, равных 5.000£ и 20.000£, составляет 76,6% и 99,9% соответственно [19].
 
В работе D. J. Crespin и соавт. [20] изучалось применение тикагрелора у пациентов с генетически обусловленным снижением восприимчивости к клопидогрелу для вторичной профилактики после перенесенного ОКС. Анализ «затраты-эффективность» показал, что тикагрелор обладает большей эффективностью относительно клопидогрела, дополнительные затраты на сохраненный QALY составляют 10.059$. По результатам вероятностного анализа чувствительности инкрементальный показатель приращения затрат будет меньше 50.000$ за QALY в 97% случаев.
Таким образом, по результатам проведенного клинико-экономического анализа, несмотря на ряд ограничений, обусловленных объективными проблемами учета затрат, тикагрелор может расцениваться как клинически и экономически целесообразная альтернатива клопидогрелу для больных, перенесших ОКС.
 
Выводы
 
1. Тикагрелор в комбинации с АСК статистически значимо снижает риск развития острого ИМ и сердечно-сосудистой смерти по сравнению с клопидогрелом в комбинации с АСК у пациентов, перенесших ОКС, без увеличения частоты таких серьезных побочных эффектов, как большие кровотечения.
 
2. В модели, построенной по результатам РКИ PLATO, показано, что применение тикагрелора в комбинированной антитромбоцитарной терапии ОКС по сравнению с клопидогрелом является доминирующей альтернативой в условиях российского здравоохранения - более эффективной и дешевой, позволяя системе здравоохранения экономить в среднем 2.749,97 руб. на одного больного в год за счет меньших прямых и косвенных затрат, обусловленных ИМ, и прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи больным, умершим от болезней системы кровообращения.
 
3. Тикагрелор останется доминирующей альтернативой по сравнению с клопидогрелом при цене упаковки менее 3.520,94 руб. за 56 табл. (с учетом НДС 10% и оптовой надбавки 22%) при сохранении остальных параметров модели неизменными.
 
Литература:
 
1. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система (руководство для врачей). Москва: Бином, 2007. 862 стр.
2. Bassand J. P., Hamm C. W., Ardissino D., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.
3. Erin Y. Oh., et al. A comprehensive comparative review ofadenosine diphosphate receptor antagonists. Expert Opin Pharmacother 2012; 13 (2): 175-91.
4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215.
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 № 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда».
6. Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 230 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда» (амбулаторно-поликлиническая помощь).
7. Распоряжение Правительства РФ № 1938-р от 11 ноября 2010 г. «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2011 год».
8. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A., Cannon C. P., Emanuelsson H., Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., Mahaffey K. W., Scirica B. M., Skene A., Steg P. G., Storey R. F., Harrington R. A.; PLATO Investigators, Freij A., Thorsen M.. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361 (11): 1045-57.
9. NICE, Ticagrelor for the treatment of acute coronary syndromes, p. 129, tab. 6.4 и 6.6. http://www.nice.org.uk/
10. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский и участники регистра РЕКОРД. «Атеротромбоз» № 1 (2), 2009 г.
11. Постановление правительства Москвы № 163-IIII от 24.02.2010 г «Об установлении торговых надбавок к ценам на лекарственные средства».
12. Постановление Правительства Москвы № 1106-ПП от 28 декабря 2010 г. «О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2011 год».
13. Приказ Минздравсоцразвития России № 1248н от 31 декабря 2010 г. «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
14. Приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 230 « Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда» (амбулаторно-поликлиническая помощь).
15. «Россия* 2012»: Стат. справочник. Росстат. М., 2012. 59 c.
16. Атьков О. Ю. Полубенцева Е. И. Планы ведения больных. Терапия. Москва. Гэотар-медиа. 2011.
17. Основные показатели первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2010 году. Статистический сборник. М.: «ФБ МСЭ», 2011. С. 222, табл. 66.
18. Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Деркач Е. В., Свешникова Н. Д. Методические проблемы анализа стоимости болезни. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2011; № 1 (3): 42-50.
20. Crespin D. J., Federspiel J. J. , Biddle A. K., Jonas D. E. , Rossi J. S. Department of Health Policy and Management, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA. Ticagrelor versus genotype-driven antiplatelet therapy for secondary prevention after acute coronary syndrome: a cost-effectiveness analysis. Value Health. 2011; 14 (4): 483-91.