Согласно новому научному соглашению Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA) и Американской ассоциации инсультов (American Stroke Association, ASA) [1] тромболитическая терапия для реперфузии при ишемическом инсульте в настоящее время может быть проведена до 4,5 ч от начала заболевания.

Ранее общепринятым «терапевтическим окном» для тромболизиса при инсультах были первые 3 ч от появления симптомов цереброваскулярной катастрофы. Результаты исследований, в которых изучались перспективы расширения этого «терапевтического окна», до сих пор были неоднозначными, и эксперты не могли рекомендовать более позднюю реперфузию, учитывая значительно возрастающий риск геморрагических осложнений.

В конце мая в журнале Stroke было опубликовано научное соглашение AHA/ASA, где обосновывается целесообразность реперфузионной терапии с помощью введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator, rtPA) в промежутке между 3 и 4,5 ч от начала инсульта.

Новые доказательные данные, полученные в исследовании ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study 3) [2], указывают на преимущества тромболитической терапии у пациентов, которым реперфузия проводится в рамках 3-4,5 ч от начала заболевания. По сравнению с отсутствием реперфузионного лечения тромболизис у этой категории пациентов улучшал прогноз, не приводя к увеличению риска фатальных геморрагических осложнений.

Ранее в post hoc анализе крупнейшего международного регистра SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke Treatment Registry) было показано, что у пациентов с ишемическим инсультом, которые получали тромболизис с помощью rtPA за рамками стандартного «терапевтического окна» (>3 ч от начала заболевания), риск симптомных внутричерепных геморрагических осложнений и уровень летальности существенно не отличались от тех же показателей у больных, которым реперфузия была проведена в первые 3 ч. При этом следует учитывать, что большинство (72%) лиц, получивших поздний тромболизис, на самом деле незначительно отклонились от «терапевтического окна», поскольку реперфузия им была выполнена в промежутке от 3 до 3,5 ч от начала инсульта.

ECASS 3 стало первым проспективным рандомизированным двойным-слепым плацебо-контролируемым исследованием, доказавшим преимущества тромболизиса в рамках 3-4,5 ч от начала инсульта. В нем участвовал 821 пациент: 418 получили альтеплазу и 403 – плацебо. Среднее время проведения тромболизиса составило 3 ч 59 мин от начала инсульта. По результатам исследования тромболизис обусловил благоприятные исходы у большего количества пациентов по сравнению с плацебо (52,4 vs 45,2% соответственно, p=0,04). И хотя на фоне введения rtPA при этом несколько возрастал риск геморрагических осложнений (27,0 vs 17,6% соответственно, p=0,001 – для всех внутричерепных геморрагий; 2,4% vs 0,2% соответственно, p=0,008 – для симптомных), уровни летальности в обеих группах достоверно не различались (7,7 vs 8,4% соответственно, p=0,68). Не было значимых различий и по частоте других серьезных неблагоприятных событий.

Эти данные позволили экспертам AHA и ASA сделать вывод о целесообразности проведения реперфузии с помощью rtPA в сроки 3-4,5 ч от начала инсульта. Эта рекомендация получила высший класс (I) и уровень доказательности B [1].

Однако при отборе пациентов, подходящих для такой поздней реперфузии, необходимо руководствоваться критериями включения в исследование ECASS 3 и исключения из него, поскольку преимущества этого варианта лечения пока доказаны только для строго определенной категории больных. Кроме обычных критериев включения/исключения, использующихся при отборе пациентов для тромболизиса в рамках первых 3 ч, в исследовании ECASS 3 использовались дополнительные. Так, неизвестной остается целесообразность позднего тромболизиса у больных старше 80 лет; у тех, кто принимал пероральные антикоагулянты; у тех, кто получил оценку по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) <25; у лиц с сочетанием ранее перенесенного инсульта и сахарного диабета в анамнезе. Все эти категории пациентов с инсультами были дополнительно исключены из исследования, поэтому для подтверждения эффективности и безопасности позднего тромболизиса у таких больных необходимы новые специально спланированные исследования.

Невыясненным остается также, является ли тромболитическая терапия в период от 3 до 4,5 ч от начала инсульта наилучшим вариантом реперфузионного лечения (по сравнению с другими). Для получения ответа на этот вопрос необходимы исследования, в которых тромболизис сравнивался бы с другими методами реперфузии, прежде всего с чрескожной реваскуляризацией пораженных сосудов.

Авторы научного соглашения подчеркивают, что чем раньше проведен тромболизис, тем лучше, поэтому реперфузию следует стремиться выполнить безотлагательно, желательно в первый же час или, по крайней мере, в рамках 3-часового интервала от первых симптомов. Результаты исследования ECASS 3 ни в коем случае не должны быть основанием для задержки начала тромболитической терапии. Но если по тем или иным причинам обстоятельства не позволяют ввести тромболитик в первые 3 ч, реперфузия может быть оправданной и до 4,5 ч от начала инсульта.