К вопросу об оптимальной нагрузочной дозе клопидогреля перед первичной коронарной ангиопластикой. Данные испытания HORIZONS-AMI

Нагрузочная доза (НД) клопидогреля 600 мг вызывает более быстрый и мощный антитромбоцитарный эффект, чем НД 300 мг [1]. НД 300 мг продемонстрировала свою эффективность в сравнении с одним аспирином при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в сочетании с тромболитической терапией [2–4]. Большая НД клопидогреля оказалась более эффективной, чем доза 300 мг, у больных стенокардией и острым коронарным синдромом без подъема ST [5]. Однако ни одна из НД тиенопиридина не была формально исследована у пациентов ИМПST, подвергнутых первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) [6]. В этой связи, ученые, проводившие испытание HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) выполнили запланированный анализ клинических исходов у пациентов, получивших 600 мг и 300 мг клопидогреля до первичного ЧКВ.

Методы и ход исследования.
Подробный дизайн исследования был доложен ранее [7]. В 123 центрах 11 стран в исследование включено 3602 пациента с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST давностью до 12 часов с намерением выполнения первичного ЧКВ. В отделении неотложной помощи участники рандомизировались на введение бивалирудина (группа исследования) или нефракционированного гепарина (НФГ) в сочетании с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa (ИГ IIb/IIIa) абциксимабом или эптифибатидом (группа контроля). Во время госпитализации все участники ежедневно получали аспирин (100–324 мг внутрь или 500 мг внутривенно), после выписки – 75–100 мг в сутки. Клопидогрель в НД 300 или 600 мг назначался открыто (выбор дозы – на усмотрение исследователя) до выполнения катетеризации сердца. Прием поддерживающей дозы тиенопиридина (75 мг/сутки) считался обязательным в течение не менее 6 месяцев и рекомендовался в течение 12 месяцев. 

Дизайном исследования были предусмотрены две первичные конечные точки:

1) массивные кровотечения, не связанные с КШ;

2) все нежелательные клинические явления:   массивные кровотечение и основные сердечно-сосудистые события (смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация целевой артерии в связи с ишемией, инсульт).

Результаты.
В настоящий анализ вошли данные 3311 участников испытания, из которых 1153 пациента получили НД клопидогреля 300 мг и 2158 – 600 мг. В целом обе группы были сопоставимы по исходным характеристикам. Однако среди больных с НД 600 мг было больше курильщиков и больше пациентов с 1 классом по Киллипу. У них отмечался более высокий клиренс креатинина и несколько меньшее содержание тромбоцитов. Кроме того, участники с НД 600 мг чаще подвергались катетеризации через бедренный доступ, имели меньшее время от начала симптомов до раздувания баллона (3,6 часа против 3,9 часа; р=0,0003), и у них реже использовалась внутриаортальная контрпульсация (4,8% против 6,5%; р=0,04).

По результатам однофакторного анализа частота неблагоприятных событий в течение 30 суток оказалась значительно ниже в группе больных с НД 600 мг. В частности, при большей НД отмечена меньшая смертность (2,0% против 3,1% при НД 300 мг; р=0,03), меньшая частота повторного ИМ (1,4% против 2,6%; р=0,01), смерти и ИМ (3,1% против 5,4%; р=0,001), всех основных сердечно-сосудистых событий (4,3% против 7,0%; р=0,001) и массивных кровотечений, не связанных с коронарным шунтированием (6,1% против 9,4%; р=0,0005). Кроме того, случаи определенного и вероятного тромбоза стента также встречались реже при НД 600 мг (1,7% против 2,8%; р=0,04).

Применение НД 600 мг сопровождалось меньшей частотой всех нежелательных сердечно-сосудистых явлений, основных сердечно-сосудистых событий и массивных кровотечений в сравнении с НД 300 мг в обеих основных группах рандомизации (бивалирудина и НФГ+ ИГ IIb/IIIa). Поэтому ученые не выявили статистически значимого взаимодействия между группой рандомизации и НД клопидогреля (р=0,48 для всех нежелательных явлений; р=0,41 для массивных кровотечений).

При многофакторном анализе НД 600 мг оказалась независимым предиктором риска основных сердечно-сосудистых событий за 30 суток (отношение рисков [ОР] – 0,72; р=0,04), но не риска массивного кровотечения (ОР – 0,87; р=0,30).  

Выводы.
Настоящий анализ – первое крупное исследование, сравнившее эффективность и безопасность двух НД клопидогреля у пациентов, подвергнутых первичному ЧКВ. Основными результатами можно считать следующие:

1) применение НД 600 мг приводит к меньшей 30-дневной смертности, меньшей частоте повторного ИМ и тромбоза стента; НД 600 мг является независимым предиктором меньшего риска основных сердечно-сосудистых событий;

2) НД 600 мг не сопровождается увеличением риска массивных кровотечений и тромбоцитопении;

3) НД 600 мг была более эффективной, чем НД 300 мг, при обоих антикоагулянтных режимах, изученных в испытании.

Полученные результаты необходимо подтвердить в специальном рандомизированном исследовании. До тех пор, у больных ИМПST, направленных для первичного ЧКВ, следует выбирать НД клопидогреля 600 мг как не менее безопасную, но более эффективную, чем НД 300 мг, заключают авторы публикации.  

Dangas G., Mehran R., Guagliumi G. et al. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol. October 6, 2009;54:1438–46.

Источник: medmir.com