Не успели улечься страсти по поводу «стремительно» принятого закона, вносящего изменения в правовой статус госучреждений, как Госдуме РФ предложили рассмотреть новый законопроект «Об обязательном медицинском страховании». Разговоры о его разработке идут уже давно, и некоторые эксперты считали, что это не больше, чем работа ради работы. Но опубликованная для открытого обсуждения редакция законопроекта вновь всколыхнула профессиональное сообщество: наиболее радикальные его представители опять говорят об угрозе конституционным правам граждан, умеренные считают, что есть позитивная основа для дальнейшей работы.

Аттракцион невиданной щедрости

Исполнительный директор территориального фонда ОМС по Самарской области Виктор Мокшин одно из главных достоинств законопроекта видит в его консервативности:

— Главное, что он не предусматривает радикальной коренной ломки действующей системы экономических отношений между субъектами ОМС, — поясняет он. — Документ усиливает роль Федерального фонда ОМС, сохраняет функции территориальных фондов на местах. У страховых компаний несколько поубудет работы экономического характера, при этом центральными становятся задачи экспертизы качества оказания медицинской помощи, а в итоге защиты прав застрахованных.

По словам председателя ФОМС Андрея Юрина, суть преобразований системы в том, чтобы «сделать центральным звеном ОМС человека». Согласно новой редакции закона пациентам (из числа работающих граждан) будет предоставлено право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию (СМО), лечебное учреждение и врача, правда, при условии, что учреждение или врач согласятся на прикрепление пациента. Формально право выбора есть и сейчас, но на практике реализовать его крайне сложно. Изменить правила игры позволит новая система финансирования — «деньги за пациентом», т.е. расчет по законченному случаю, и так называемый полный тариф с расширенным перечнем статей расходов. Помимо этого в новой редакции сняты ограничения на вхождение в систему ОМС клиник любых форм собственности и предусмотрено введение единого для всей страны минимального размера платежа за неработающее население с учетом региональных коэффициентов. Предполагается и введение электронных пластиковых полисов.

— Не вызывает сомнений, что данная редакция законопроекта однозначно написана в пользу застрахованного, и если не будет извращений в реализации заложенных норм и бюрократического саботажа заложенных возможностей, то в течение 2—3 лет пациенты должны почувствовать серьезную положительную разницу, — отмечает заместитель генерального директора ОАО «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. — Таких возможностей выбора у пациентов еще не было! И теперь при одноканальном финансировании и полном тарифе мы надеемся, что медицинские организации начнут не отбиваться от больных, а конкурировать за их привлечение. Им теперь это станет выгодно, а это важный стимул!

По мнению директора Независимого института социальных инноваций Ларисы Попович, нигде в мире застрахованному не дают таких прав и свободы в выборе медицинского учреждения. Всегда в системах социального страхования предусмотрены разные ограничения на получение страхового возмещения. В представленном же законопроекте любой, даже иностранец, может по собственному усмотрению обратиться в любую самую дорогую больницу и его будут обязаны принять. Она замечает, что такие положения закона несут угрозу для финансовой сбалансированности системы ОМС.

— Оценивая весьма позитивно законопроект в целом, я обратила бы, прежде всего, внимание на высокий уровень декларативности, который явно не может быть обеспечен имеющимися в системе средствами. Слишком все дорого, если играть по-чест­ному, — развивает свою мысль Лариса Попович.

Несмотря на постоянный рост финансирования в ОМС, до сих пор в системе ощущается явный недостаток средств, объясняет эксперт, и даже повышение тарифа компенсирует его не сразу и не полностью. В ситуации, когда ЛПУ будут, борясь за клиента, обеспечивать максимально возможное качество и полноту оказываемой услуги, вопрос недофинансирования обострится. И в первую очередь проблема ударит по страховым компаниям. Казалось бы, некоторые положения законопроекта играют на руку наиболее крупным из них. Повышение требования к уставному капиталу (с 30 до 120 млн рублей), особенности процедуры прикрепления «не определившихся» с выбором СМО граждан уже в административно-принудительном порядке к одному из имеющих наибольшее количество застрахованных в регионе страховщику выгодны нескольким федеральным игрокам и, по мнению Ларисы Попович, призваны в итоге ограничить общее количество СМО на рынке медицинского страхования до 10—12. Но расширение страхового поля для вытянувших счастливый билет обернется на практике, во-первых, существенным увеличением расходов на привлечение и сохранение застрахованных в условиях дей­ствия нового закона. Компаниям придется тратить значительные средства на маркетинговую и PR-службы, содержать юридический отдел, способный полноценно вести дела по искам застрахованных к ЛПУ и отвечать на иски к самой СМО, как минимум втрое увеличить штат медицинских экспертов. Придется организовать дорогостоящий переход на единый полис, предполагающий затраты не только на его выдачу, но и на ИТ-структуру. Но главное — у страховщиков произойдет драматичное увеличение финансовых рисков от их деятельности. В законе впервые вводится ответственность страховщика всем своим имуществом за невыполнение обязательств по договору с ЛПУ, и в условиях финансовой несбалансированности это приведет к весьма вероятному риску банкротства отдельных страховых компаний.

— Нынешний законопроект — это аттракцион невиданной щедрости для пациентов и минное поле для страховых компаний. Страховые компании превращаются в «дойных коров и козлов отпущения одновременно». Чем больше будет компания, тем больше вероятность того, что найдутся один-два региона или ЛПУ, которые попытаются решить свои финансовые проблемы за счет страховщика. И этого будет достаточно, чтобы его полностью «обескровить», — говорит Лариса Попович. — Говоря откровенно, я не завидую участи СМО, в их нынешнем виде они нужны будут максимум на пару лет для того, чтобы принять удар финансовой несбалансированности, фактически взять на себя расходы по очередному реформированию ОМС. Никаких других причин их сохранения в системе нет. Ведь функцию независимой экспертизы качества медицинской помощи значительно логичнее отдать, например, Национальной врачебной палате или другим независимым врачебным сообществам. А финансировать ЛПУ сможет и фонд ОМС, особенно после перехода на стандарты медицинской помощи. Не случайно в данном законе именно ФОМС и объявлен страховщиком. Это позволяет ему в случае банкротства или добровольного ухода страховых компаний с рынка сохранить стабильность в системе.

Это мнение косвенно подтверждает Сергей Плехов:

— Данный законопроект меняет статус страховой медицинской организации, и она из страховщика становится неким исполнителем ряда важнейших страховых функций. Нам (страховому медицин­скому сообществу) эта схема не до конца понятна и вызывает ряд вопросов.

Впрочем, по его мнению, данная схема применена для обеспечения соответствия нового законопроекта требованиям закона о социальном страховании, и ситуацию можно исправить путем доработок, предусматривающих наделение СМО функциями страховщика в рамках определенных в законопроекте полномочий.

— Мы надеемся, что данные стилистические погрешности будут урегулированы в ходе доработки закона между его чтениями в Госдуме РФ, — добавляет эксперт.

Основные принципы

Как видно, сами страховщики не считают положения законопроекта чем-то совершенно неприемлемым, лишь подчеркивают необходимость доработки закона с учетом их пожеланий. «В данном проекте нашли отражение основные принципы организации ОМС как важнейшего инструмента социальной защиты населения. Достоинством закона является и то, что он все-таки преодолевает желание медицинского сообщества работать в атмосфере бесконтрольности или сугубо внутриведомственного (читай «корпоративного») контроля. Вместе с тем в данном виде законопроект не дает ответа на вопрос, какую роль правительство видит приоритетной для ОМС: института, борющегося за повышение качества медицин­ской помощи, или инструмента экономии средств бюджета. Сохранение существующих в законопроекте недостатков не только не приведет к достижению им заявленных целей, в частности созданию условий, при которых центральным элементом системы является застрахованный гражданин, но и негативно скажется на качестве социальной защиты населения и предпринимательском климате в РФ в целом», говорится в анализе* законопроекта, подготовленном Уральским отделением ИГПИ совместно с Ассоциацией региональных медицинских страховщиков «Территория». В нем среди недостатков и недоработок проекта, в частности, перечислены:

— «путаница в субъектах ОМС», в результате которой страховщиком в системе ОМС является федеральный фонд, а отдельные полномочия страховщика осуществляются территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, что противоречит страховым принципам в ОМС, которые предполагают однозначное понимание роли и места страховщика: это должны быть СМО, конкурирующие между собой в пользу пациента не столько за эффективное управление финансами (как в пенсионном обеспечении), сколько за эффективность контроля качества медицинских услуг;

— отсутствие в статье под названием «Права, обязанности и ответ­ственность медицинских организаций» ответственности больницы перед пациентом за некачественное оказание медицинской помощи;

— нечетко прописанный механизм реализации права выбора застрахованными лицами СМО;

— конфликт интересов между эффективностью надзора за качеством бесплатной медицинской помощи и возможностью получения дохода от предоставления платных медицинских услуг в отношении одних и тех же видов медицинской помощи (новым законопроектом разрешается совмещение СМО разных видов медицинского страхования);

— не определен минимальный размер расходов на ведение дела страховой организации.

Комментируя последнее положение, директор УрО ИГПИ, исполнительный директор ООО МС «Мегус-АМТ» Максим Стародубцев отмечает, что в законопроекте указано, что норматив расходов на ведение дела устанавливается в едином размере для всех СМО и не может превышать полутора процентов от суммы средств, поступивших в СМО, и добавляет, что если СМО рассматривать с точки зрения финансового по­средничества как субъект, «перекачивающий» бюджетные деньги из ТФОМС в больницы, то 1,5% — это немалые средства. Но если СМО и население стимулировать на повышение качества медицинских услуг и работу по защите прав пациентов, нельзя значительно уменьшать данный норматив под предлогом экономии бюджетных средств. На практике стремление «оптимизировать» затраты на ведение дела СМО может довести ситуацию до абсурда, когда экспертиза качества лечения станет фикцией. Об этом свидетельствует положение дел в ряде субъектов РФ, где данный норматив снижен до 1% и ниже. Может, именно тут, на реальной фиктивности надзорной функции ОМС, и сходятся интересы финансовых посредников и руководства здравоохранением на местах? — задается вопросом эксперт.

— Декларируемое «право выбора» — как страховой компании, так и лечебного учреждения (врача) — может оказаться сугубо имитацией, по сути — обманом. Учитывая тот факт, что все вышеперечисленные права содержатся и в действующем законе, есть опасения, что новый не изменит существующего положения дел при видимости законо­творческой активности, — резюмирует Максим Стародубцев. — В том виде, в котором он представлен, законопроект не устранит, а скорее усугубит ситуацию, когда рынок контролируется крупнейшими страховыми многопрофильными холдингами, зачастую связанными с ФПГ и не ориентированными на повышение качества медицинской помощи.

Последствиями реализации положений законопроекта, коль скоро он будет принят, озабочены и в Межрегиональном союзе медицинских страховщиков (МСМС). В обращении, подписанном его генеральным директором Дмитрием Кузнецовым, высказаны опасения, «что качество предоставляемых медицинских услуг не улучшится, однако начнет расти их стоимость, и затраты на медицину резко увеличатся». По мнению экспертов МСМС, редакция законопроекта, внесенная на рассмотрение в Госдуму РФ, «содержит в себе целый комплекс серьезных недоработок и упущений, которые нарушают конституционные права отдельных категорий граждан, в том числе военнослужащих и членов их семей, а также детей, находящихся под опекой государства», а «единый механизм финансирования и государственной политики в нынешнем тексте не просматривается, хотя он и декларируется».

Нет в новом законе ни слова и о лекарственном страховании, о чем сожалеет Лариса Попович. По ее мнению, к вопросу лекарственного обеспечения придется вернуться, так как сегодня нет ясности даже с финансированием стационаров на лекарственные средства, не входящие в список ЖНВЛС.

А Виктор Мокшин обращает внимание на то, что из новой редакции исчезла функция контроля над использованием средств лечебными учреждениями, хотя в настоящее время она возложена на фонды ОМС. Одним словом, работать есть над чем.

Немаловажные замечания

И все-таки, судя по анализу мнений экспертов, закон нужен, так как необходимость реформирования, пусть даже и косметического, системы ОМС очевидна.

— Надо вводить рыночные элементы в ОМС, — утверждает Сергей Плехов, — у нас система медицин­ского обеспечения настолько забюрократизирована и нерыночно регулируется, что стагнирует в своем развитии уже на протяжении ряда лет. Надо переходить от сметного принципа финансирования медицинских организаций к рыночному, когда деньги следуют за пациентом, за качественной медицинской и страховой услугой, которая ему оказана. Такие возможности в законопроекте заложены.

Аналогичного мнения придерживается и директор Клинического института мозга (Екатеринбург) Андрей Белкин:

— Закон, наконец, ликвидирует ущербность финансирования медицинских учреждений, которая сегодня присутствует. До сих пор финансирование делилось на бюджетное и страховое. В результате страховые деньги нельзя было использовать на отдельные статьи расходов, важные для любой больницы, например для закупки оборудования. Эта искусственно созданная проблема мешала нормально работать и порождала большое количество всяких фальсификаций, а с другой стороны, вязала руководителей больниц по рукам и ногам.

С директором института согласен Виктор Мокшин:

— В финансово-экономическом обосновании и комментариях разработчиков законопроекта отмечается, что при новой системе возможен переход на одноканальное финансирование. Новая редакция закона предполагает, что ЛПУ будут финансироваться через систему ОМС по всем видам затрат (в т.ч. средства будут направляться на заработную плату персонала, на медикаменты и питание, на содержание ЛПУ, а также на хозяйственное обслуживание). Это значит, что у ЛПУ появятся оборотные средства в большем объеме, соответственно, возрастет возможность маневрирования ресурсами.

Меняются, по мнению Андрея Белкина, и условия состязательности медицинских учреждений:

— Раньше Клинический институт мозга мог принять по программе ОМС только пациентов из Екатеринбурга и Свердловской области, а для жителей других областей его услуги оставались платными. Теперь эта проблема решается, по крайней мере, де-юре. Посмотрим, как будет де-факто.

Де-факто же пока нам всем известно.

— Недавно жительница нашего края поехала рожать к матери в Вологодскую область, от которой 400 километров до Москвы и 1,4 тысячи километров до Краснодара, — рассказывает заведующий кардиохирургическим отделением Краснодарской краевой больницы №1 им. профессора С.В. Очапов­ского Максим Борисков. — Родив ребенка с тяжелым пороком сердца, она была отправлена для операции по месту жительства в Краснодар, так как в Москве ее не приняли. Мы предлагали вариант, при котором перенаправим федеральную квоту в московскую больницу, лишь бы ребенка прооперировали там, потому что к нам он может и не доехать. Но в столице отказали, в итоге малыша больше суток на реанимобиле везли к нам.

По мнению Максима Борискова, новый закон об ОМС поможет избежать подобных случаев.

— Если исчезнет привязка к региону — это очень хорошо. Ведь когда операция нужна немедленно, бюрократические проволочки могут стоить пациентам жизни, — рассуждает врач. — В идеале мы должны прийти к европейской модели организации здравоохранения, и новый закон должен помочь изменить существующую ситуацию.