Проспективная внутрисосудистая ультразвуковая оценка влияния пиоглитазона на уменьшение коронарной обструкции: исследование PERISCOPE

Цель исследования – сравнение эффективности пиоглитазона (П) и глимепирида (Г) в снижении прогрессирования атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 и сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС).
Гипотеза: П – лекарственное средство (ЛС), повышающее чувствительность тканей к инсулину, ассоциируется со снижением прогрессирования атеросклероза у пациентов с СД типа 2 и ИБС по сравнению с Г – ЛС, стимулирующим секрецию инсулина.

Описание исследования
А. Дизайн исследования:
• Исследование рандомизированное слепое параллельное.
• Количество обследованных пациентов – 1636.
• Количество включенных пациентов – 543.
• Средняя продолжительность – 18 мес.
• Средний возраст пациентов – 59,9 года.
• Процент женщин – 33.

Б. Характеристика пациентов:
• Возраст – 35-85 лет.
• Исходный уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1C) – 6-9% при приеме антидиабетических ЛС и 6,5-10% – при отсутствии приема этих ЛС незадолго до исследования.
• Коронарная ангиография проводилась по клиническим показаниям и продемонстрировала хотя бы один ангиографически значимый стеноз с не менее чем 20% сужением просвета сосуда.

В. Лечение:
Пациенты с ИБС и СД были рандомизированы на прием Г (1-4 мг) или П (15-45 мг), при котором доза титровалась в течение 16 нед до максимально переносимой. Для определения размера атеросклеротической бляшки проводилось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). По истечении 18 мес ВСУЗИ обследованной ранее коронарной артерии было повторно произведено у 360 пациентов.
Дополнительная терапия: аспирин (90,8%), статины (81,8%), инсулин (20,6%), метформин (64,5%), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина (82,1%), β-адреноблокаторы (76,6%). 

Г. Первичные конечные точки:
Изменения (%) размера атеросклеротической бляшки.

Д. Вторичные конечные точки:
• Среднее изменение максимальной толщины атеросклеротической бляшки.
• Нормализация общего размера бляшки.
• Изменение размера бляшки в наиболее уязвимом – 10-миллиметровом ее сегменте.
• Изменение уровня HbA_1C.
• Изменение уровня инсулина. 

Е. Критерии исключения:
• СД типа 1.
• Одновременный прием трех и более антидиабетических ЛС.
• Прием любых ЛС группы тиазолидиндионов в последние 3 мес.
• Уровень сывороточного креатинина > 2,0 мг/дл.
• Уровень триглицеридов > 500 мг/дл.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление (АД) > 160/100 мм рт. ст. вопреки лечению).
• Заболевание печени в активной стадии.
• Обструкция левой коронарной артерии на > 50%.

Основные результаты
Все пациенты (543 человек) были рандомизированы: 270 – в группу П, 273 – в группу Г. Исходные клинические характеристики были сравнимы в обеих группах, кроме гипертензии и курения в прошлом, которые встречались чаще в группе Г. Средний исходный уровень HbA_1C составил 7,4% в обеих группах. Уровни глюкозы натощак, инсулина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, а также С-реактивного белка (СРБ) не отличались в обеих группах; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) был несколько выше в группе Г (43,4) по сравнению с группой П (40,8).
Показатель первичной конечной точки (среднеквадратическое изменение размера бляшки (%) от исходного) существенно возрос в группе Г (0,73%; 95% доверительный интервал (ДИ) – 0,33-1,12%; р < 0,001) и в то же время несколько снизился в группе П (0,16%; 95% ДИ – 0,57-0,25%; р = 0,44) (р = 0,002 между обеими группами). Подобно этому, максимальный показатель толщины бляшки увеличился на 0,011 мм (95% ДИ – 0,0002-0,022 мм) в группе Г и уменьшился на 0,011 мм (95% ДИ – 0,002-0,0004 мм) в группе П (р = 0,006 между обеими группами). Относительно другого вторичного исхода (изменение в 10-миллиметровом сегменте бляшки) каких-либо различий между обеими группами не выявлено.
Наблюдалось на 0,19% большее снижение среднего уровня HbA_1C в группе П, чем в группе Г (–0,55 против –0,36%; р = 0,03), хотя это различие не было выраженным вплоть до окончания исследования спустя 2 года. По сравнению с исходными уровнями, наблюдались большее снижение уровня инсулина натощак (–5,0 против 1,33 мкЕД/мл; р < 0,001), большее возрастание уровня ЛПВП (5,7 против 0,9; р < 0,001), большее снижение уровня триглицеридов (–16,3 против 3,3; р < 0,001), большее снижение уровня СРБ (–1,0 против –0,4; р < 0,001), меньшее возрастание систолического АД (0,1 против 2,3; р = 0,03), большее снижение диастолического АД (–0,9 против 0,9; р = 0,003) и отсутствие существенного возрастания уровня холестерина ЛПНП (2,1 против 1,1; р = 0,69) в группе П по сравнению с группой Г соответственно.
Составная конечная точка по сердечно-сосудистой смерти, нефатальному инфаркту миокарда или инсульту была сходной в группах Г и П (2,2 против 1,9% соответственно; р = 0,78). Подобно этому, частота госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности и коронарной реваскуляризации составила 1,8 и 1,5% (р = 1,0), а также 11 и 10,7% (р = 0,93) для Г и П соответственно. Частота возникновения побочных эффектов для П и Г составила соответственно: гипогликемия – 15,2 против 37% (р < 0,001); переломы костей – 3 против 0% (р = 0,004); периферические отеки – 17,8 против 11% (р = 0,02); стенокардия – 7 против 12,1% (р = 0,05). Уровень азота мочевины в плазме > 30 мг/дл наблюдался значительно чаще в группе П (10,7%), чем в группе Г (4,8%) (р = 0,009), хотя уровень креатинина плазмы > 2,0 мг/дл регистрировался почти с одинаковой частотой в обеих группах (1,1 против 0,7%; р = 0,12). Снижение уровня гемоглобина < 3 г/дл также чаще наблюдалось в группе П (4,1%) по сравнению с группой Г (0,7%) (р = 0,01). 

Обсуждение результатов 
Результаты исследования свидетельствуют, что П по сравнению с Г оказывает лучшее воздействие на уменьшение прогрессирования ИБС у пациентов с СД на фоне оптимального лечения. П также благоприятно влияет на ряд биохимических показателей, таких как уровень холестерина ЛПВП, триглицеридов, СРБ и HbA_1C, по сравнению с Г, в то время как побочные эффекты при его применении (гипогликемия, переломы костей, стенокардия и периферические отеки) наблюдаются чаще. Необходимо проведение специальных исследований, посвященных определению клинических различий между этими двумя классами ЛС. 

Nissen S.E., Nicholls S.J., Wolski K. et al., on behalf of the PERISCOPE Investigators. Comparison of pioglitazone vs. glimepiride on progression of coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes: The PERISCOPE randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1561-1573

Источник: rpt.health-ua.com