Текущее глобальное изучение конечных точек при применении телмисартана в монотерапии и в комбинации с рамиприлом: исследование ONTARGET

Цель исследования – выяснение вопроса, является ли применение блокатора рецепторов ангиотензина телмисартана (Т) в монотерапии менее эффективным по сравнению с использованием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла (Р), а также можно ли считать комбинацию этих двух лекарственных средств (ЛС) более предпочтительной по сравнению с Р в монотерапии для предотвращения сосудистых событий у пациентов высокого риска, имеющих сердечно-сосудистое заболевание или сахарный диабет (СД), однако не страдающих сердечной недостаточностью (СН). 
Гипотеза: у пациентов высокого риска с сердечно-сосудистым заболеванием или СД, однако без явной застойной СН применение Т не является худшим вариантом по сравнению с использованием Р, а комбинация Т/Р имеет преимущества перед Р в монотерапии.

Описание исследования
А. Дизайн исследования:

• Исследование рандомизированное слепое параллельное стратифицированное.
• Количество обследованных пациентов: 29 018.
• Количество включенных пациентов: 25 620.

• Средняя продолжительность: 56 мес.
• Средний возраст пациентов: 66,4 года.
• Процент женщин: 27.

Б. Характеристика пациентов:
Пациенты высокого риска с сердечно-сосудистым заболеванием или СД, однако без СН.
В. Лечение:
После одинарной слепой начальной фазы исследования (для достижения приверженности к лечению и его переносимости) пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1:1 на прием Т (80 мг/сут), Р (5 мг/сут) или комбинации этих ЛС (Т/Р) в таких же дозах соответственно. После 2 нед приема суточная доза Р была увеличена до 10 мг. 
Дополнительная терапия: аспирин (75,7%), β-адреноблокаторы (56,9%), статины (61,6%), диуретики (28%) и антагонисты кальция (33,1%).

Г. Первичные конечные точки:
• Смерть от сердечно-сосудистого заболевания. 
• Инфаркт миокарда. 
• Инсульт.
• Госпитализация по причине СН.

Д. Вторичные конечные точки:
• Вновь возникшая СН.
• СД.
• Фибрилляция предсердий.
• Деменция или когнитивные нарушения.
• Нефропатия.
• Необходимость васкуляризации.

Основные результаты
Для настоящего международного мультицентрового исследования были рандомизированы 25 620 пациентов: 8576 – на прием Р, 8542 – на прием Т и 8502 – на прием комбинации этих ЛС. Около 74,5% всех испытуемых имели подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание, а 38% – СД. Средний исходный уровень креатинина составил 0,9 мг/дл. 
Более выраженное снижение артериального давления отмечалось в группах Т/Р (на 2,4 мм рт. ст.) и Т (на 0,9 мм рт. ст.) в сравнении с группой Р. Первичный исход, проявляющийся как смерть от сердечно-сосудистых событий, инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация по причине СН, имел место у 1412 пациентов (16,5%) в группе Р, 1423 (16,7%) – в группе Т (относительный риск (ОР) – 1,1; 95% доверительный интервал (ДИ) – 0,94-1,09; р = 0,004) и 1386 (16,3%) – в группе Т/Р (ОР – 0,99; 95% ДИ – 0,92-1,07).
Не наблюдалось существенных различий в общем числе смертельных исходов между группами Р (11,8%) и Т (11,6%) (ОР – 0,98; 95% ДИ – 0,90-1,07); частота смертельных исходов была выше в группе Т/Р (12,5%), чем в группе Р (11,8%) (ОР – 1,07; 95% ДИ – 0,98-1,16). Кроме того, потребность в реваскуляризации была сходной в трех группах (ОР – 1,03; 95% ДИ – 0,95-1,11 для Т против Р; ОР – 1,04; 95% ДИ – 0,97-1,13 для Т/Р против Р).
Частота отмены проводимой терапии была умеренной (23,7% – в группе Р, 21% – в группе Т и 22,7% – в группе Т/Р). Случаев гипотензии было больше в группах Т/Р (4,8%) и Т (2,7%), чем в группе Р (1,7%) (р < 0,001 для обеих групп против группы Р). Случаи развития кашля реже регистрировались в группе Т (1,1%) в сравнении с группами Р (4,2%) и Т/Р (4,6%). Частота возникновения случаев сосудистого отека была ниже в группе Т (0,1%) по сравнению с группой Р (0,3%) (р = 0,01) и не отличалась от таковой в группе Т/Р (0,2%). Почечная дисфункция чаще наблюдалась в группе Т/Р (13,5%) по сравнению с группой Т (10,6%) или группой Р (10,2%) (ОР – 1,04; 95% ДИ – 0,96-1,14 для Т против Р; ОР – 1,33; 95% ДИ – 1,22-1,44; р < 0,001 для Т/Р против Р), хотя частота проведения диализа была сходной во всех трех группах.

Обсуждение результатов
Согласно данным этого широкого многоцентрового исследования, Т по сравнению с Р не является более эффективным в снижении частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска с кардиоваскулярным заболеванием или СД, а комбинация этих ЛС не имеет преимуществ по сравнению с обоими ЛС в монотерапии. Более того, частота возникновения побочных эффектов – включая гипотензию, синкопы и почечную дисфункцию – выше в случае применения комбинации Т/Р по сравнению с монотерапией Р. Применение Т сопровождается меньшей частотой возникновения кашля и сосудистого отека, однако более высокой частотой гипотензии по сравнению с Р.

The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559

Источник: rpt.health-ua.com