Выравнивание возможностей регионов по оказанию медпомощи населению — ключевой механизм функционирования ОМС

Помощник председателя Счетной палаты РФ доктор экономических наук, профессор Владимир ГРИШИН предлагает как можно быстрей избавиться от заблуждения, что применяемый сейчас механизм выравнивания позволит полностью устранить территориальные различия в медицинском обеспечении населения.

Принципы равноправия

На государственном уровне предстоит решить вопрос: как и что (кого) должны выравнивать федеральные органы власти за счет направляемых на нижестоящие уровни трансфертов, субсидий, субвенций, дотаций, средств федеральных целевых программ или нацпроектов — и определить, какие показатели характеризуют результативность этих мероприятий.

Выравнивание — одна из подзадач финансирования, дающая реальный рычаг управления отраслью, и по уровню подушевых расходов оценивается результативность ее выполнения. На самом деле этот показатель, как и средняя температура по больнице, не отражает истинных затрат на пациентов, так как мероприятия по выравниванию с большой долей условности учитывают потребность граждан-пациентов в медицинских услугах и зачастую преследуют иные цели.

До недавнего времени основным методом является выравнивание возможностей предоставления (!) медицинской помощи больницами и поликлиниками на местах. Этот вариант реализуется через министерства финансов, экономразвития, региональной политики, Минздравсоцразвития и отраслевые органы управления, фонды ОМС посредством либо финансовых, либо материальных ресурсов (строительство объекта, централизованные закупки техники и оборудования, автомашин и пр.), направляемых с федерального на территориальный (субъектовый) и/или с субъектового на муниципальный уровень. С его помощью пытаются устранять межтерриториальные и межучрежденческие различия медицинского обеспечения. Но в любом случае полученные денежные средства стараются как можно быстрее преобразовать в зарплату и в материальные ценности.

Этот вариант выравнивания основан на воплощении финансового механизма «деньги навстречу пациентам». Последним в принципе безразлично, на какие средства строится или ремонтируется медучреждение, как, у кого, по какой цене, по тендеру или без закуплено медоборудование и каким образом выплачивается зарплата персоналу. Он не касается непосредственно конкретного человека (пациента). Точнее, коснется, когда построят (отремонтируют) корпус или кабинет, включат некий медприбор и на нем начнут оказывать услуги, например, одному из тысячи человек, а может, из 10 и более тысяч (в зависимости от редкости патологии). Остальным же довольно сложно осознать и объяснить, что их возможности получать качественные медуслуги тоже «выравняли».

Более того, в условиях недофинансирования медицины возникает обратный эффект, когда создаваемые технические возможности медучреждений могут использоваться медперсоналом для оказания населению платных медуслуг, поскольку для предоставления их в бесплатном режиме необходимы средства (бюджетные или ОМС) на текущее содержание больницы или поликлиники (т.е. на оплату всего, что связано с оказанием непосредственно медпомощи), а их явно недостаточно.

Вспомогательный инструмент

Выравнивание — через расширение возможностей медучреждений предоставлять медуслуги — очень удобно для чиновников. Оно повышает экономический потенциал органов власти по укреплению маттехбазы подведомственных ЛПУ (что важно с политической точки зрения, особенно в предвыборный период).

При отчетах потраченный на строительство, покупку оборудования или зарплату объем средств просто делится на число жителей на данной территории и показатели медицинских расходов на население постепенно растут. При этом всем хорошо известно, что реальные цифры меньше (порой существенно), так как официальные данные не учитывают поправку на истинную стоимость закупаемых товаров и коррупционную составляющую.

Что доходит до конкретного гражданина-пациента, мы не знаем. Точнее, понимаем, что дойти может немного, поэтому и не можем спрогнозировать, как финансовые вливания повлияют на уровень и качество медицинской помощи, ее доступность и бесплатность. Поэтому часто проводимые централизованные мероприятия и не дают, к удивлению чиновников, ожидаемого результата. Жалобы на повсеместную недоступность медицинской помощи тому подтверждение.

Для достижения желаемых результатов и преодоления межтерриториальных различий при этом варианте выравнивания следует руководствоваться следующими правилами:

• сопоставление результатов мероприятий по выравниванию возможно только по однотипным территориям, сравнимым по числу жителей и их расселенности, проживающих в идентичных географических и экономических условиях, включая поясные коэффициенты по зарплате и т.д., достигнутому уровню промышленного и социально-экономического развития (тогда сравнение корректно);
• мощность медучреждений, набор служб и специальностей определяется исходя из численности населения и уровня его заболеваемости, а медпомощь дифференцируется по этапам ее оказания, поэтому различия между территориями по показателям развития здравоохранения будут всегда (они изначально закономерны) и бессмысленно сравнивать и выравнивать Крайний Север с крайним югом;
• особое внимание следует уделять прогнозному изменению возрастного состава россиян: происходящее старение населения ведет к изменению потребности в видах и объемах медицинской помощи, причем в сторону дорогостоящих мероприятий и медико-социального ухода;
• необходим тотальный функциональный анализ всех учреждений здравоохранения — государственных (федеральных особенно), частных и ведомственных (обязательно), их материально-технической базы и кадрового потенциала, а после этого непременно устранение их дублирования;
• происходящая естественная и все возрастающая дифференциация территорий, фактически разделяющая страну на город и сельскую местность (а это два типа расселения, с различиями по занятости и доходам и пр.), предполагает применение двух типов мероприятий данного варианта выравнивания;
• следует учитывать нерегулируемые процессы самостоятельной закупки на местах различного медицинского оборудования и пр., часто это субъективные и не всегда экономически выверенные решения.

На результативность проводимых мероприятий по выравниванию влияет также:

• отсутствие достоверной информации о состоянии здоровья населения и реальном спросе граждан на различные виды услуг;
• незнание управленцами-медиками стратегических промышленно-экономических перспектив развития своего региона или населенного пункта, миграционной ситуации и т.п., что влияет на определение действительных приоритетов развития служб охраны здоровья;
• отсутствие анализа наличия и загруженности аналогичных медицинских объектов и служб в соседних регионах;
• невозможность учета самопроизвольных потоков пациентов исходя из спроса на медицинские услуги, материальных возможностей граждан и их желания реализовать свое право выбора места обслуживания вне территории проживания.

Исходя из изложенного, данный вариант выравнивания межтерриториальной разницы расходов на медицинские нужды в расчете на одного жителя и применяемая оценка эффективности этих мероприятий не должны быть самоцелью. Это вспомогательный инструментарий при организации и финансировании медицинского обеспечения. Основной вектор — неуклонное сближение территорий (для начала однотипных) по перечисленным показателям и критериям.

Расширение возможностей

В повседневной жизни важен не столько набор отдельных учреждений и служб и их оснащенность, а повсеместная и реальная доступность и бесплатность медуслуг. А вот это достигается за счет достаточного финансирования текущей деятельности медучреждений и ежедневно потребляемых пациентами медуслуг.

Указанные факторы и нюансы были взяты нами за основу при организации работы ФОМСа по выравниванию финансовых показателей территорий при реализации программы госгарантий и при осуществлении централизованных мероприятий в рамках ОМС, направленных на повышение доступности и качества медобеспечения на местах. Среди них можно выделить программы по охране материнства и детства, детской онкогематологии; оснащение отечественными кювезами роддомов; приобретение различного мед-оборудования и автомобилей для скорой (в т.ч. в счет долгов по взносам); строительство федерального ожогового центра; финансирование оказания медпомощи участникам Великой Отечественной войны к 50-летию Победы и поддержка профильных госпиталей и др. Все меры фондов ОМС были направлены на улучшение маттехбазы медучреждений и создание возможностей предоставлять в них однотипные по качеству и стоимости медуслуги. Для этого разрешалось направлять небольшую часть субвенций не только на оплату услуг, но и на развитие медучреждений, и даже резервировать 10% доходов ФОМС для федеральных клиник и институтов. При распределении субвенций мы исходили из необходимости увеличения именно подушевых показателей. Выдача субвенций осуществлялась при условии обязательной уплаты платежей на неработающих (в размерах, превышающих субвенции) и отсутс­твия долгов по межтерриториальным взаиморасчетам (для повышения экономической грамотности и экономии средств это специально было оставлено на уровне терфондов). Уместно отметить и первый российский опыт адресного персонального финансирования граждан на медицинские нужды. Речь идет об оплате медуслуг участникам войны к 50-летию Победы. После выверки их численности на каждого была выделена определенная сумма средств для получения лечебной помощи, стоматологических услуг и зубопротезирования.

Это натолкнуло автора на возможность применения в здравоохранении иного экономического механизма — персональных медицинских счетов как следующего этапа развития медицинского страхования. Внедрение таких счетов предполагает не только изменение финансирования отрасли, оплаты медуслуг, но и иной вариант выравнивания. В его основе расширение возможностей получения медицинской и лекарственной помощи непосредственно гражданами (потенциальными пациентами) в соответствии с выбранным местом обслуживания. Неважно, где прописан и проживает, например, ребенок, не имеет значения и место его формального прикрепления для получения медицинского обслуживания. Перечисляемая на его персональный счет приемлемая сумма финансовой поддержки обеспечивает экономическую возможность получать медицинскую и лекарственную помощь по выбору (повышение доступности), но главное — бесплатно. Средствами на персональных счетах детей распоряжаются родители (опекуны) при обязательном участии страховой компании (для контроля). Счета открываются в уполномоченных банках, гарантии которых обеспечиваются системой, аналогичной страхованию вкладов. В этом случае провозглашенные в Конституции равные права на получение бесплатного медицинского обслуживания для всех граждан — горожан и селян — во всех уголках страны становятся реальностью.

Данный вариант выравнивания будет особенно востребованным при придании нового статуса медицинским учреждениям, которым придется выживать в непростых условиях финансово-хозяйственной самостоятельности и ответ-ственности. Предлагаемая новация по выравниванию возможностей именно граждан-пациентов потребует ее осознания, прежде всего, управленцами и финансистами, однозначно теряющими рычаги экономического влияния. В пер-спективе возможен подход к стратегическому планированию в здравоохранении на основе одного финансового показателя — затрат на гражданина с иным подходом к формированию программы госгарантий медобеспечения. Думаю, что государству и работодателям будет проще прогнозировать годовые затраты на гражданина (стоимость страхового периода) в абсолютном выражении исходя из актуарных расчетов и половозрастных показателей потребления медицинской помощи, а эффективность своей заботы оценивать по количеству населения в каждой из хорошо известных групп здоровья. Не следует исключать и сочетанного применения указанных вариантов выравнивания медицинского обеспечения, что может существенно повысить результативность проводимых государством мероприятий.

Источник: medvestnik.ru