Альбуминурия – независимый предиктор неблагоприятного исхода при хронической сердечной недостаточности. Данные программы CHARM

Альбуминурия является хорошо установленным фактором риска смерти, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, прогрессирования хронической почечной недостаточности как в общей популяции, так и у пациентов с сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ) и другой сердечно-сосудистой патологией*. Скрининг альбуминурии рекомендуется при СД и АГ для стратификации риска и выбора тактики лечения. Тем не менее частота и прогностическое значение альбуминурии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) не установлены. Этой проблеме был посвящен анализ данных программы CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity)**.

Методы и ход исследования.
В 3 клинические исследования программы было включено 7599 пациентов с ХСН II–IV функциональных классов по NYHA с уровнем креатинина менее 265 мкмоль/л и калия менее 5,5 ммоль/л. Участники со сниженной и сохранной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (<40% и ≥40% соответственно), принимавшие ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или не принимавшие его из-за непереносимости, рандомизировались на терапию кандесартаном в дозе  до 32 мг в сутки или плацебо. Медиана наблюдения составила 37,7 месяцев.

Первичной конечной точкой всей программы была общая смертность. Первичным составным исходом отдельных исследований служила смерть от сердечно-сосудистой причины и госпитализация по поводу СН.   

Повышенная экскреция альбумина с мочой исходно и в процессе наблюдения была определена в центральной лаборатории у 2310 пациентов в центрах США и Канады. Альбуминурия выявлялась методом определения отношения альбумин/креатинин в случайной порции мочи (ОАКМ). Макроальбуминурией (МакроАУ) считалось ОАКМ более 25 мг/ммоль. За микроальбуминурию (МикроАУ) принималось ОАКМ 2,5–25,0 мг/ммоль у мужчин и 3,5–25,0 мг/ммоль у женщин.

Связь между ОАКМ и неблагоприятными клиническими исходами (конечными точками) была оценена в многофакторном анализе с коррекцией на 33 исходных клинико-демографических данных и дополнительно – с коррекцией на содержание креатинина и гликогемоглобина сыворотки крови.

Результаты.
1349 (58%) пациентов имели нормальное ОАКМ. У 704 (30%) больных выявлена  МикроАУ и у 257 (11%) – МакроАУ. Участники с повышенным ОАКМ были в среднем на 3 года старше, у них чаще отмечались повышенное артериальное давление (АД), АГ, СД, коронарная болезнь сердца, фибрилляция предсердий и инсульт в анамнезе. У этих пациентов был выше уровень гликогемоглобина и чаще встречалась почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл/мин/1,73 м2). Частота приема ИАПФ, бета-блокаторов и дигоксина у лиц с нормальным и повышенным ОАКМ не различалась.

Тем не менее высокая распространенность альбуминурии отмечена и у пациентов без СД, АГ или почечной недостаточности. Так у больных без СД (n=1447) у 27% выявлена МикроАУ и у 6% – МакроАУ. Из 1714 пациентов с нормальным АД при рандомизации 30% лиц имели МикроАУ и 9% – МакроАУ. У больных без АГ в анамнезе (n=796) МикроАУ отмечена в 28% случаев, МакроАУ – в 6%; у лиц без АГ и СД (n=755) – в 28% и 6% случаев соответственно. Из 1375 больных с нормальной функцией почек (СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2) 27% пациентов имели МикроАУ и 6% – МакроАУ. Примерно одинаковая частота МикроАУ и МакроАУ отмечена у лиц со сниженной (n=1343) и сохранной (n=967) ФВ ЛЖ: 31% и 10%, 29% и 12% соответственно. Сходный процент МикроАУ и МакроАУ зарегистрирован у больных, принимавших (n=991) и не принимавших (n=1319) ИАПФ при включении: 30% и 11%, 31% и 11% соответственно.

При многофакторном анализе альбуминурия оказалась сильным статистически значимым фактором риска неблагоприятных клинических событий при долгосрочном наблюдении. Относительный риск (ОР) первичных конечных точек у лиц с МикроАУ и МакроАУ увеличивался на 40–80%. Так ОР общей смертности составил 1,63 при МикроАУ и 1,77 при МакроАУ (оба р<0,0001), ОР смерти от сердечно-сосудистой причины и госпитализации по поводу СН – 1,50 и 1,88 соответственно (оба р<0,0001), и ОР госпитализации по поводу СН – 1,41 (р=0,0003) и 1,88 (р<0,0001) соответственно.

Внесение в многофакторную модель данных об уровнях креатинина и гликогемоглобина сыворотки крови практически не нарушило полученной связи между ОАКМ и неблагоприятными событиями. МикроАУ увеличивала риск смерти на 62%, риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализации – на 43%, риск госпитализации – на 31% (р<0,0001, р<0,0001 и р=0,0077 соответственно). Наличие МакроАУ сопровождалось увеличением риска соответствующих исходов на 75%, 76% и 67% (р<0,0001, р=0,0001 и р=0,0002). ОР первичной составной конечной точки при МикроАУ и МакроАУ был сопоставим у больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ (р для взаимодействия между ФВ ЛЖ и МикроАУ = 0,8280 и между ФВ ЛЖ и МакроАУ = 0,1566). Терапия кандесартаном не оказала статистически значимого влияния на частоту развития альбуминурии или снижение степени ее выраженности.

Выводы.
В популяции больных ХСН со сниженной или сохранной ФВ ЛЖ отмечается высокая распространенность МикроАУ и МакроАУ, определенных по ОАКМ. Наличие альбуминурии значительно увеличивает риск неблагоприятных клинических событий. В частности, альбуминурия сопровождается увеличением риска смерти на 60–80% и риска госпитализации в связи с СН на 30–70%.  

В дальнейших исследованиях следует выяснить, улучшает ли определение ОАКМ стратификацию риска больных ХСН и изменяется ли прогноз пациентов при назначении терапии, направленной на снижение альбуминурии.   

Jackson C.E., Solomon S.D., Gerstein H.C. et al. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet. August 15, 2009; 374: 543–50.

Источник: medmir.com