При лечении больных сердечной недостаточностью в реальной клинической практике антагонисты альдостерона используются недостаточно широко

На основании клинических исследований установлена дополнительная эффективность антагонистов альдостерона (АА) при терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Американские ученые с помощью анализа данных национальной программы по улучшению качества оказания помощи больным ХСН (The Get With The Guidelines–HF; GWTG-HF) оценили частоту показанных и не показанных назначений АА и динамику назначения такой терапии за последние годы. 

Методы и ход исследования.
Проспективный регистр GWTG-HF был основан в январе 2005 г. Его данные включают информацию о взрослых пациентах, госпитализированных с вновь выявленной или обострившейся ХСН. До декабря 2007 г. в 242 госпиталях – участниках программы было зарегистрировано 66 218 больных. Для настоящего анализа после исключения пациентов без ХСН, с отмеченными противопоказаниями к АА, умерших во время госпитализации и переведенных в другие больницы было отобрано 43 625 пациентов, выписанных из 241 госпиталя.

Основной целью исследования была оценка частоты назначения АА при выписке из стационара в соответствии с рекомендациями АСС/АНА. Показаниями, основанными на доказательствах, считались 3 компонента: госпитализация в связи с ХСН пациента с ФВ ЛЖ 35% и менее, уровень калия крови 5,0 мкмоль/л и менее, уровень креатинина крови не более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) у мужчин и не более 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л) у женщин. Оправданным считалось назначение АА у больных ХСН с ФВ ЛЖ ≤35%, получающих ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) или бета-блокатор, и у больных с сохранной ФВ ЛЖ (>40%) при наличии артериальной гипертензии. Неоправданным считалось назначение АА при отмеченных в медицинской документации противопоказаниях к ним (гиперкалиемия, аллергия, невозможность мониторинга электролитов, беременность), уровень креатинина ≥ 3,0 мг/дл или калия ≥ 6,0 ммоль/л, а также при одновременной терапии комбинацией ИАПФ и БРА. Возможно неоправданным считалось применение АА у больных с уровнем креатинина от 2,5 до 3,0 мг/дл и калия от 5,0 до 6,0 ммоль/л или при ФВ > 40% без анамнеза артериальной гипертензии.    

Результаты.
Из когорты исследования у 12 565 пациентов (28,8%) были отмечены показания к назначению АА, но только 4087 больным из них (32,5%) при выписке были назначены препараты этой группы. При этом частота назначения АА в различных госпиталях варьировала от 0% до 90%. Вероятность терапии АА была выше у лиц более молодого возраста, афроамериканцев, с меньшим систолическим артериальным давлением, с имплантированными кардиовертером-дефибриллятором или водителем ритма, с депрессией или употреблением алкоголя, без анамнеза почечной недостаточности.

За прослеженный период частота назначения АА увеличилась с 28% в 2005 г. до 34,5% в 2007 г. (р<0,001) преимущественно у больных со сниженной ФВ ЛЖ. У пациентов с сохранной ФВ ЛЖ и артериальной гипертензией АА применялись редко: у 8,4% больных в первые полгода 2005 г. и максимально у 10,8% в первые полгода 2006 г. (р=0,03).

С другой стороны, неоправданное назначение АА отмечено только у 3,1% пациентов, в том числе в 0,5% случаев при зафиксированных в документации противопоказаниях, в 2,7% случаев – при увеличении уровня креатинина ≥ 3,0 мг/дл и в 0,07% случаях при уровне калия ≥ 6,0 ммоль/л. У 2,3% больных АА были назначены в дополнение к комбинации ИАПФ и БРА. Критерии возможно неоправданной терапии АА отмечены у 7,4% пациентов. За проанализированный период времени частота назначения неоправданной и возможно неоправданной терапии АА достоверно не изменилась.

Выводы.
Анализ регистра больных ХСН позволил исследователям сделать 4 основных вывода. Во-первых, только одна треть больных с показаниями, установленными в современных рекомендациях, получает терапию АА. Во-вторых, частота назначения АА существенно различается в разных госпиталях. В-третьих, при имеющихся критериях к применению АА реже назначаются лицам пожилого возраста, белым, с большим артериальным давлением, без анамнеза употребления алкоголя, депрессии и почечной недостаточности, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора или пейсмейкера. В-четвертых, частота неоправданного назначения АА является относительно низкой.

С учетом высокой заболеваемости и смертности при ХСН необходимо более широкое применение терапии АА, как доказанно эффективной и рекомендуемой современными руководствами, заключают авторы публикации.        

Albert N.M., Yancy C.W., Liang L. et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. October  21, 2009;302(15):1658-65.

Источник: medmir.com