.png)
Анализ проекта «Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
- Новости /
-
2413
Представляем Вашему вниманию Анализ проекта «Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», как подготовленного министерством здравоохранения РФ и размещенного по адресу http://www.minzdravsoc.ru/health/insurance/6 на сайте Минздравсоцразвития России, так и внесенного в Государственную Думу Федерального Собрания депутатами Государственной Думы (О.Г. Борзовой, Н.Ф. Герасименко, А.М. Чухраёвым, Н.Н. Гончаром, В.М. Резником, М.Н. Мищенко, А.К. Исаевым). Разница между указанными документами незначительна.
Материал подготовлен Уральским отделением ИГПИ совместно с Ассоциацией егиональных медицинских страховщиков «Территория» в рамках совместной работы со Свердловским региональным отделением общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства "ОПОРА России"
Принятые сокращения:
ОМС – обязательное медицинское страхование;
СМО – страховая медицинская организация;
МО – медицинская организация;
ТФОМС – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования;
Рассматриваемые проекты закона выглядят достаточно целостно и в них устранены ряд недочетов и противоречий, существовавших в законопроекте, предложенном для анализа специалистов в конце 2009г.
В данном Проекте нашли отражение основные принципы организации ОМС как важнейшего инструмента социальной защиты населения. Это относится к праву граждан на выбор страховой медицинской организации, формированию единого пространства организации ОМС, сделан акцент на вопросах ответственности медицинских организаций перед пациентами и защиты персональных данных. Впервые прослеживается попытка конкретизировать права граждан в сфере здравоохранения путем включения в федеральный закон приблизительного перечня заболеваний и состояний, при которых граждане могут рассчитывать на медицинскую помощь по полису ОМС. Достоинством закона является и то, что он, все-таки, преодолевает желание медицинского сообщества работать в атмосфере бесконтрольности или сугубо внутриведомственного (читай «корпоративного») контроля.
Вместе с тем в данном виде законопроект не дает ответа на вопрос, какую роль Правительство видит приоритетной для обязательного медицинского страхования: института, борющегося за повышение качества медицинской помощи или инструмента экономии средств бюджета.
Сохранение существующих в законопроекте недостатков не только не приведет к достижению им заявленных целей, в частности создания «условий, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования является застрахованный гражданин», но и негативно скажется на качестве социальной защиты населения и предпринимательском климате в Российской федерации в целом.
Наши замечания и предложения исходят из того, что основной целью новаций должно быть повышение качества медицинской помощи. Для наглядности основные комментарии представлены в табличной форме, где, кроме того, указана реализация соответствующего положения в условиях действующего законодательства.
1. Путаница в субъектах ОМС.
Замечания касаются статьи 5. Субъекты ОМС (…страховщик — Федеральный фонд»), и «Статьи 8. Страховщик (1. Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд... 3. Отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом осуществляются территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями).
Полагаем, подобная конструкция заимствована из других видов государственного социального страхования и обеспечения, где функции страховщика и государственного пенсионного фонда отданы ФСС и ПФР.
При этом в ОМС, в отличие от социального страхования, функции финансирования и контроля качества социальных услуг отданы частным структурам. А в пенсионном обеспечении наравне с государственным пенсионным фондом функционируют частные НПФ, обслуживающие лишь малую долю накопительной части пенсионных средств, поэтому функционирование в одной системе одновременно двух типов фондов - государственного органа и множества частных - закономерно.
Реализация страховых принципов в ОМС предполагает однозначное понимание роли и места страховщика в системе ОМС. Это должны быть СМО, конкурирующие между собой не столько за эффективное управление финансами (как в пенсионном обеспечении), сколько за эффективность контроля качества медицинских услуг. Более того, функция управления финансами для СМО может быть вторичной и, в отличии от контроля качества мед.услуг, может существовать в урезанном виде.
Мы считаем необходимым в законопроекте изменить статус Фонда ОМС и СМО (убрать определение «страховщик» у Федерального фонда ОМС):
изменить статью 5. Субъекты обязательного медицинского страхования :
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1.застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд ;
4. территориальные фонды;
5. страховые медицинские организации;
6. медицинские организации.
изменить статью 8. Федеральный фонд
Федеральный фонд — государственное учреждение, создаваемое Правительством РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в области ОМС.
Части 1 и 3 - исключить
2. Смешение и дублирование функций фонда и функций страховой компании как следствие дефекта, указанного в п.1.
Эти недостатки представлены в статье 30. Правовое положение, полномочия и органы управления территориальных фондов и статье 15. Права и обязанности СМО:
ст.30, часть 9. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
… 7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и МО, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
… 9) вправе предъявлять претензии к МО о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
10) вправе предъявлять иск к ... лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного...»)
ст.15, часть 1. Права и обязанности СМО:
...5) предъявлять требования о возмещении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица...»
При передаче функций страховщика Фонду формулировка ст.8 противоречит Закону «Об организации страхового дела», где страховая организация является страховщиком по определению. Кроме того задача СМО — обеспечивать полную защиту прав пациентов в системе здравоохранения и ОМС, - должна быть конкурентным преимуществом СМО, нерационально перекладывать ее полностью либо частично на территориальные фонды. Поэтому необоснованно возлагать на территориальные фонды функции, заведомо выполняемые не ими (ст.30), ограничивая самостоятельность СМО. По нашему мнению целесообразно оставить Фонду функции в рамках задачи, сформулированной в статьях 8 и 9: реализации государственной политики в области ОМС. Остальные полномочия, включая защиту прав застрахованных и право на возмещение расходов в случае причинения вреда здоровью застрахованного лица, — возложить на СМО.
Предлагаем оставить за территориальным фондом данные функции только в случае, когда СМО, выдавшая полис не существует.
Мы предлагаем уточнить (перераспределить) функции территориальных фондов и СМО:
Изменить часть 7 Статьи 30. Правовое положение, полномочия и органы управления территориальных фондов
в части 7 слово «страховщика» исключить
пункты 7 — 10 дополнить:
7) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и МО, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
8) обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем информирования застрахованных лиц об их правах и законных интересах в сфере ОМС, приема претензий застрахованных лиц, связанных с нарушением качества и доступности медицинской помощи вне территории страхования, контроля объемов, сроков и качества оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам, их информирование по порядку обеспечения и защиты прав граждан в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, вправе предъявлять претензии к МО о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
10) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, вправе предъявлять иск к ... лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного...».
3. Вследствие смешения и дублирования функций Федерального фонда, территориальных фондов и страховой компании, указанных в п.2, некорректно и неполно сформулированы права застрахованных и ответственность МО за некачественное оказание медицинской помощи в системе ОМС.
1. По нашему мнению, у застрахованного должно быть установленное Федеральным законом право на защиту его прав и интересов в системе ОМС, а у его страховщика — корреспондирующая обязанность это право защищать. Установление данной обязанности страховщика некорректно без установления корреспондирующей ответственности МО за некачественное оказание медицинской помощи.
2. Некорректно сформулировано право застрахованного «на возмещение от СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением СМО и МО обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС» (ч.8 ст.12).
Дело в том, что СМО в системе ОМС неисполнением своих обязанностей по организации медицинской помощи напрямую не могут нанести ущерба застрахованному лицу, поскольку контроль объемов, сроков и качества оказываемой медицинской помощи осуществляется ими в форме ретроспективного контроля и экспертизы.
3. Проект содержит ответственность МО за неоказание, несвоевременное либо некачественное оказание медицинской помощи в виде штрафа, уплачиваемого в СМО, по договору со СМО (ч.7 ст.35). Предлагаем четко сформулировать ответственность МО перед застрахованными лицами в ст.16, включая возмещение ущерба застрахованному лицу.
Мы предлагаем:
Исключить п.8 ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц.
Дополнить ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц
1 .Застрахованное лицо имеет право на:
… 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Изменить ч.2 статьи 15. Права и обязанности СМО
2. СМО :
...13) предъявляют иск к МО о возмещении ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением МО обязанностей по оказанию медицинской помощи по ОМС;
Дополнить статью 16. Права, обязанности и ответственность МО
3. Ответственность медицинских организаций:
В случае предоставления МО застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, МО уплачивает СМО штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Уплата штрафа не освобождает МО от возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу по вине МО или ее работника.
4. Законопроект вводит сомнительный способ обеспечения полисами ОМС граждан, не реализовавших свое право выбора СМО, а механизм реализации права выбора застрахованными лицами СМО прописан нечетко.
Речь идет о статье 12. Права и обязанности застрахованных лиц: «... 6. Территориальный фонд ежемесячно направляет сведения о гражданах, не выбравших СМО и подлежащих страхованию, в три СМО, имеющие наибольшую численность застрахованных лиц в данном субъекте РФ на 1 января текущего года, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС... 7. СМО, указанные в части 6 настоящей статьи: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений от Территориального фонда информируют застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС; 2) обеспечивают выдачу застрахованным лицам полиса ОМС...».
Решение о распределении граждан, подлежащих страхованию, но не выбравших СМО, между тремя крупнейшими СМО вводит в деловой оборот абсолютно новый способ обеспечения граждан полисами ОМС. По нашему мнению:
1. Данное положение прямо направлено на ограничение конкуренции СМО и ведет к еще большей монополизации рынка ОМС. У крупных страховщиков, уже имеющих большой страховой портфель на дату вступления в силу Закона, нет экономических стимулов конкурировать за новых застрахованных, поскольку последние будут «приписаны» к ним автоматически. Также нарушением антимонопольного законодательства считаем дискриминацию «некрупнейших» СМО в связи с особыми преференциями доминирующим на рынке субъектам.
2. Использование для рассылки письменных уведомлений гражданам о факте их страхования нарушает Закон о защите персональных данных, права и законные интересы граждан. Не исключено, что в отдаленных территориях граждане не смогут реализовать свое право выбора СМО.
3. Можно предположить, что данная категория граждан не обратилась за полисом в силу того что не обращается за медицинской помощью по ОМС. Однако сосредоточение неболеющих «молчунов» в трех крупнейших СМО снижает размер их страховых выплат в общем объеме страховых платежей. В то время как оставшиеся «некрупные» СМО, не получившие мало болеющих «молчунов», будут вынуждены осуществлять относительно бОльшие выплаты МО, что не только ухудшает их положение, но и ведет к разбалансированию всей системы ОМС.
Поэтому необходимо:
Изменить статью 12. Права и обязанности застрахованных лиц: части 6 и 7 — исключить.
Статью 47. Переходные положения - дополнить ч.2.1.
Лица, не обратившиеся для замены страховых медицинских полисов, выданных до вступления в силу настоящего ФЗ, на полисы ОМС единого образца в срок, установленный частью 2 настоящей статьи, исключаются из регистра застрахованных по ОМС граждан и не включаются в расчет подушевого норматива финансового обеспечения СМО.
5. Проект сохраняет конфликт интересов между эффективностью надзора за качеством бесплатной медицинской помощи и возможностью получения дохода от предоставления платных медицинских услуг в отношении одних и тех же видов медицинской помощи.
Мы настаиваем на необходимости принципиального и безусловного отделения деятельности по ОМС от каких либо способов получения прибыли от предоставления медицинских услуг.
Необходимо исключить аффилированность со СМО, занимающимся ОМС каких ибо лиц, получающих доход от предоставления медицинских услуг. В «Статье 10. СМО. п.3 (« состав учредителей (участников) и органов управления страховой медицинской организации») это сделано недостаточно.
Более того, законопроектом предусматривается совмещение СМО двух совершенно разных видов страхования: ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС): «статья 10. СМО. 2. СМО, осуществляющие ОМС, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию...» (в более раннем варианте, предложенном Минздравом в конце прошлого года, формулировка этого же пункта была более правильной: «Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по обязательному медицинскому страхованию»). В случае совмещения двух видов деятельности – некоммерческой и коммерческой, какой является добровольное медицинское страхование, - в отношении одного и того же застрахованного лица у страховщика возникает конфликт интересов, заключающийся в том, что ухудшение качества медицинских услуг, предоставляемых в рамках ОМС, ведет повышению спроса на платные медицинские услуги (в рамках добровольного медицинского страхования). Действующий закон так же не запрещает совмещение обязательного и добровольного медицинского страхования в рамках одного лица и нередко это приводит к ослаблению контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи со стороны СМО и, как следствие, к снижению доступности бесплатной медицинской помощи в МО при одновременном росте платных услуг и услуг в рамках добровольного медицинского страхования.
Сторонники т.н. «соплатежей» или «зачета» платежей по ОМС в платеж ДМС могут возразить, что тем самым мы предлагаем ограничить возможности граждан, искренне желающих за дополнительную плату повысить уровень оказания им медицинской помощи. Ничуть. Да, в рамках одного юридического лица подобная конструкция будет невозможна. Что не исключает, а наоборот, делает ее более эффективной и прозрачной когда лицу, застрахованному по ОМС, другой, не аффилированный с первым, страховщик предложит дополнительные (а не пересекающиеся) услуги, сверх программы государственных гарантий.
Мы предлагаем изменить статью 10. СМО:
- в части 2 исключить «кроме деятельности по медицинскому страхованию»
дополнить часть 3: В состав учредителей (участников) и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, представители медицинских и фармацевтических организаций, а также физические и юридические лица, являющиеся учредителями (участниками), руководителями или аффилированными лицами страховщиков по добровольному медицинскому страхованию.
Или изложить п.3 ст.10 кратко: запрещается любая аффилированность учредителей и руководителей СМО, занимающейся ОМС с какими-либо лицами, получающими доход от предоставления медицинских или фармацевтических услуг.
6. Проект ссылается на несуществующие нормы законодательства.
В частности в п.9 ч.1 ст.12 есть ссылка на федеральный закон об обязательном страховании пациентов: ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц, «... 9) возмещение от МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением МО обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи по ОМС, в соответствии с федеральным законом об обязательном страховании пациентов.
Мы, пользуясь случаем, поддерживаем появление подразумеваемого закона (страхования врачебной ответственности), но в настоящем документе предлагаем изменить п.9 ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц: исключить «в соответствии с федеральным законом об обязательном страховании пациентов»
7. Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не содержит договора страхования.
Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не содержит договора страхования, в связи с чем у страхователей больше нет обязанности заключать договоры страхования и вести выдачу/обмен полисов ОМС.
В то же время в законопроекте указывается, что застрахованное лицо обязано подавать заявление о выдаче полиса в том числе через страхователя: ч.2 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц, «2. Застрахованное лицо обязано
... 3) подавать заявление о выборе СМО в СМО лично, через представителя или страхователя...».
Само по себе исключение договора ОМС воспринимается работодателями, вынужденными нести излишнюю административную ношу, оформляя списки застрахованных и подписывая и учитывая полисы, как благо (за исключением крупных холдингов, желающих использовать административный ресурс для привлечения застрахованных по ОМС в «свою», кэптивную организацию). Прием заявлений от работников и передача их в СМО по принадлежности — дополнительная обязанность, возлагаемая на бизнес. Более того, данная обязанность не вменена страхователю напрямую (отсутствует в ст. 13. Права и обязанности страхователей). Поэтому:
Необходимо упростить порядок подачи гражданином заявления о выборе СМО, ПОЛНОСТЬЮ исключив страхователя из данного порядка.
Право неработающего гражданина обратиться с заявлением о замене полиса к страхователю — Правительству субъекта РФ также излишне, т.к. налагает на исполнительный орган дополнительные обязанности, особенно с учетом территориальной отдаленности мест проживания граждан.
Мы предлагаем конкретизировать порядок реализации права выбора СМО и устранить здесь и далее «страхователя» из отношений по выдаче полиса:
Изменить ч.2 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц
2. Застрахованное лицо обязано:
... 3) подавать заявление о выборе СМО в СМО лично или через представителя...».
Изменить ч.1 статьи 42. Порядок выдачи полиса ОМС застрахованным лицам
1. Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в установленном порядке заявление о выборе СМО...
8. Порядок выдачи полиса слишком сложен и затянут по времени.
Максимальное время оформления полиса составляет 15 рабочих дней со дня подачи заявления от застрахованного лица (ст. 42 Порядок выдачи полиса ОМС застрахованным лицам).
По нашему мнению срок в 15 рабочих дней или 3 календарные недели с учетом выяснения номера полиса в регистре застрахованных неприемлем. Применение электронных технологий взаимодействия субъектов ОМС в части обмена персональными данными позволяет свести поиск сведений к минутам, а с использованием факсимильной связи в отдаленных территориях — к часам. В таком случае максимальное время будет занимать извещение застрахованного (при отказе в выдаче полиса).
Предлагаем сократить сроки оформления полиса ОМС.
9. Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не исключила договор на оказание медицинской помощи по ОМС. На наш взгляд, заключение договоров по типовой форме в системе ОМС бессмысленно.
Договоры предполагается заключать по типовой форме, оплату по ним производить в соответствии с установленными тарифами, а также правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Кроме того, МО обязана бесплатно предоставлять медицинскую помощь также лицам, застрахованным СМО, не имеющей договора на оказание медицинской помощи по ОМС с данной МО (п.1 ч.2 ст.16).
На наш взгляд, заключение договоров по типовой форме в системе ОМС бессмысленно. Поскольку типовая форма договора ОМС утверждена Правительством РФ, то договоры, не соответствующие типовой форме, являются недействительными.
Включение МО в реестр МО, участвующих в системе ОМС, на основании поданного уведомления (ст.11) должно быть достаточным условием для осуществления ими медицинской деятельности по ОМС.
Существенные условия договора между СМО и МО в части прав и обязанностей уже содержатся в главах 3 (Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций) и 8 (контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи...).
Мы предлагаем статью 35 «Договор на оказание медицинской помощи по ОМС» — исключить. Права и обязанности СМО и МО включить в соответствующие разделы Закона, внести в главу 7. Договоры в ОМС и статью 33. Система договоров в ОМС и далее соответствующие изменения.
10. Указание на полную страховую ответственность СМО в части 6 ст.9 не соответствует основным принципам ОМС.
Указание на полную страховую ответственность СМО в ч. 5 ст.10 не соответствует основным принципам ОМС, содержащимся в ст.4, порядку обращения СМО в фонд ОМС при недостатке средств для оплаты медицинской помощи (ст.34), а также противоречит описанию системы разделения финансовых рисков, изложенной в финансово-экономическом обосновании к Проекту:
ч. 5 статьи 10: «СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе ОМС собственными средствами СМО, определенными Законом РФ... «Об организации страхового дела в РФ»;
«статья 4. Основные принципы осуществления ОМС:
3) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; …
5) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от страховых рисков и исполнение обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика»
ч. 4 статьи 34:
«При недостатке средств для оплаты медицинской помощи ... СМО обращается в территориальный фонд с целью увеличения финансового обеспечения...»
Закон РФ... «Об организации страхового дела в РФ» обязывает СМО соблюдать требования финансовой устойчивости в части состава и структуры активов, принимаемых для покрытия собственных средств страховщика. В связи с этим страховщик обязан иметь средства и имущество определенного вида и в необходимых размерах. Указанные средства необходимы для осуществления страховых выплат при недостатке резервов по рисковым видам страхования. Поэтому необоснованно требовать от СМО оплатить медицинские услуги по ОМС в рамках системы государственных гарантий из средств и имущества, не относящихся к резервам по ОМС.
Согласно ст.24 СМО осуществляет ОМС за счет:
1) средств, поступивших от территориального фонда...;
2) доходов, связанных с размещением временно свободных средств ОМС;
3) доходов, поступивших в результате предъявления санкций к медицинским организациям...;
4) средств, поступающих от ... лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц...;
5) других доходов.
Собственные средства в качестве источника страховых выплат по ОМС не указаны.
Согласно финансово-экономического обоснования к Проекту: «... резервирование средств в системе ОМС осуществляется в размере 12% сумы поступлений в систему ОМС... Данный объем средств резервов обеспечивает устойчивость, автономность и сбалансированность системы ОМС. Объем резервируемых средств является достаточным...»
Мы предлагаем изменить часть 5 ст.10:
«СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе ОМС, всеми средствами, указанными в ч.1 ст.24 настоящего Федерального закона»
11. Устанавливая максимальную величину расходов на ведение дела страховой организации, законодатель не определил их минимальный размер.
Согласно ч. 15. статьи 24 Формирование и расходование средств СМО: «... Норматив расходов на ведение дела … устанавливается в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, .... и не может превышать полутора процентов от суммы средств, поступивших в СМО по подушевым дифференцированным нормативам».
Однако, если СМО рассматривать с точки зрения финансового посредничества, как субъекта, «перекачивающего» бюджетные деньги из ТФОМС в МО, то 1,5% - это немалые средства. Но если СМО и население стимулировать на повышение качества медицинских услуг и работу по защите прав пациентов, нельзя значительно уменьшать данный норматив под предлогом экономии бюджетных средств.
Нам известно, что на практике стремление «оптимизировать» затраты на ведение дела СМО может довести ситуацию до абсурда, когда экспертиза качества лечения становится фикцией. Об этом свидетельствует положение дел в ряде субъектов РФ, где данный норматив снижен до 1,0 и ниже процентов.
По нашему мнению рационально установить нижний предел норматива расходов на ведение дела в размере 1,5%, чтобы территориальные фонды не могли его занизить в ущерб контролю качества медицинской помощи.
Мы предлагаем изменить ч. 15. статьи 24 Формирование и расходование средств СМО следующим образом:
15. «... Норматив расходов на ведение дела … устанавливается в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, .... и не может быть менее полутора процентов от суммы средств, поступивших в СМО по подушевым дифференцированным нормативам».
В целом финансовое состояние страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, заслуживает отдельного анализа. Объем финансирования страховщиков в ОМС должен исходить из их роли в реформировании системы здравоохранения. Дело в том, что частичное расгосударствление инфраструктуры оказания медицинской помощи, активное вовлечение в работу по выполнению программ гос.гарантий медицинских организаций негосударственной формы собственности, проблемы влияния производителей медикаментов на общественное мнение и механизмы сбыта, требует наличия институционального инвестора, ориентированного не столько на получение прибыли, сколько на повышение уровня здоровья граждан. В такой роли вполне может выступать некоммерческая независимая страховая организация, для которой работа в системе ОМС является исключительным видом деятельности. Но выполнение указанной функции может быть обусловлено только достаточной инфраструктурой: профессиональная юридическая, диспетчерская и экспертная службы. При этом государство должно обеспечить контроль за целевым расходованием средств на ведение дела страховщиков по ОМС, покуда это деятельность некоммерческая.
12. Сомнительной видится новация с предоставлением СМО права на возмещение расходов с пациентов (Данная норма отсутствует в проекте закона, внесенным в Госдуму депутатами Государственной Думы (О.Г. Борзовой и др.), (отсутствует часть 5 ст.15).
см. статья 15. Права и обязанности СМО: СМО имеют право: «… 5) предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима.»
На наш взгляд, механизм возмещения расходов с пациентов не отработан и очень сложен в силу сложности доказывания факта нарушения предписанного медицинского режима. Например случаи нарушения медицинского режима достаточно часто связаны с попустительством медицинского персонала. В судебной практике доказывание факта нарушения медицинского режима встречается как основание для освобождения от ответственности медицинского учреждения.
На наш взгляд, право СМО на возмещение расходов не должно быть безусловным, необходимо позволить СМО использовать его только в случаях, когда пациент предъявляет иск к СМО о возмещении вреда здоровью, связанному с некачественной организацией и/или оказанием медицинской помощи.
Мы предлагаем изменить п.5 части1 статьи 15. Права и обязанности СМО.
СМО имеют право:
… 5) предъявлять застрахованному лицу встречный иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима.
13. Иначе чем «опечаткой» трудно объяснить парадокс, выявленный при анализе проекта Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты ... в связи с принятием закона «Об обязательном медицинском страховании .....»:
Предлагается: Абзац второй пункта 3 статьи 25 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» изложить в следующей редакции:
«Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование в форме добровольного, устанавливается в сумме тридцать миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:». Напомним, прежняя редакция закона гласит» «Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование как в форме добровольного, так и обязательного страхования, устанавливается в сумме тридцать миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:".
Таким образом, весьма сомнительно выглядит не только четырехкратное ужесточение требований к организациям, осуществляющим некоммерческую (!) деятельность по ОМС, ответственность по рискам которой ограничена федеральным законодательством (в числе источников осуществления страхования для СМО не названы собственные средства), но и выделение льгот для страховщиков извлекающих прибыль от дефектов организации мед.помощи по программам ОМС и несущих реальные коммерческие риски. Более того, с учетом ограничения объема средств в обращении СМО (в случае превышения установленного размера резерва оплаты медицинской помощи средства возвращаются в территориальный фонд), разумным было бы понизить минимальный размер уставного капитала для СМО, осуществляющих исключительно медицинское страхование в форме обязательного.
«Странность» этой «ошибки» подчеркивается и тем, что, как мы указывали выше, данная редакция (в отличие от предыдущей) допускает указанный в п.5. Нашего анализа «конфликт интересов между эффективностью надзора за качеством бесплатной медицинской помощи и возможностью получения дохода от предоставления платных медицинских услуг в отношении одних и тех же видов медицинской помощи», существующий в результате осуществления ОМС и ДМС одной и той же организацией.
Мы предлагаем:
Абзац второй пункта 3 статьи 25 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 1, ст. 4; 1999, № 47, ст. 5622; 2002, № 12, ст. 1093; 2003, № 50, ст. 4858; 2005, № 10, ст. 760; 2007, № 49, ст. 6048; 2010, № 17, ст. 1988) изложить в следующей редакции:
«Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование в форме обязательного, устанавливается в сумме десять миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:».
14. Дополнительно
Кроме выявленной «опечатки» в проекте Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты ...» следует упомянуть наличие орфографических ошибок в ч.1 ст.14, а пунктуация в ч.1 ст.35 усложняет понимание.
В целом, к анализу законопроекта хотелось бы добавить следующее: как уже указывалось выше, ряд его норм противоречит «общестраховому» законодательству. И, исходя из сугубо социальных, специфических целей данного законопроекта, это естественно. Более того, на наш взгляд распространение целого ряда требований, предъявляемых к «обычным» страховщикам, препятствует развитию «клиентоориентированного» ОМС.
Однако, в связи с тем, что так и не решен принципиальный вопрос реформы: что такое ОМС — инструмент повышения качества медицинской помощи или способ минимизации бюджетных расходов, то новый закон по прежнему не обеспечивает в должной мере эффективной для пациента (!) конкуренции между страховыми компаниями. Ибо в результате, в том виде, в котором он представлен, законопроект не устранит, а скорее усугубит ситуацию, когда рынок контролируется крупнейшими страховыми многопрофильными холдингами, зачастую связанными с ФПГ и институционально не ориентированными на повышение качества медицинской помощи.
Для того чтобы медицинские страховщики повернулись лицом к потребителю, их нужно отстранить от решения других задач, сделав для них безусловным приоритетом решение проблем качества бесплатной медицинской помощи. А так как большинство из них уже встроено в систему получения прибыли на ДМС или предоставления иных страховых услуг, обслуживания финансовых потоков в близких финансовых учреждениях, необходимо стимулировать конкуренцию «старым» участникам рынка за счет новых. Но получить их можно только благодаря снижению стоимости входного билета на рынок, запретительной в настоящее время для не обеспеченных серьезной финансовой поддержкой структур. Поэтому мы говорим о необходимости:
1. выделения ОМС в исключительный и неаффилированный с другими видами деятельности вид бизнеса
2. снижения требования к уставному капиталу и квалификации руководителей (например исключить требование о наличии высшего экономического образования у генерального директора) СМО, занимающихся исключительно ОМС.
Исполнитель: Кропотина В.В., Стародубцев М.А.
АРМС «Территория», ООО МС «Мегус-АМТ», Свердловская область
Приложение:
1. Комментарии к Проекту Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в таблице.
Принятые сокращения:
ОМС – обязательное медицинское страхование;
СМО – страховая медицинская организация;
МО – медицинская организация;
ТФОМС – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования;
Рассматриваемые проекты закона выглядят достаточно целостно и в них устранены ряд недочетов и противоречий, существовавших в законопроекте, предложенном для анализа специалистов в конце 2009г.
В данном Проекте нашли отражение основные принципы организации ОМС как важнейшего инструмента социальной защиты населения. Это относится к праву граждан на выбор страховой медицинской организации, формированию единого пространства организации ОМС, сделан акцент на вопросах ответственности медицинских организаций перед пациентами и защиты персональных данных. Впервые прослеживается попытка конкретизировать права граждан в сфере здравоохранения путем включения в федеральный закон приблизительного перечня заболеваний и состояний, при которых граждане могут рассчитывать на медицинскую помощь по полису ОМС. Достоинством закона является и то, что он, все-таки, преодолевает желание медицинского сообщества работать в атмосфере бесконтрольности или сугубо внутриведомственного (читай «корпоративного») контроля.
Вместе с тем в данном виде законопроект не дает ответа на вопрос, какую роль Правительство видит приоритетной для обязательного медицинского страхования: института, борющегося за повышение качества медицинской помощи или инструмента экономии средств бюджета.
Сохранение существующих в законопроекте недостатков не только не приведет к достижению им заявленных целей, в частности создания «условий, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования является застрахованный гражданин», но и негативно скажется на качестве социальной защиты населения и предпринимательском климате в Российской федерации в целом.
Наши замечания и предложения исходят из того, что основной целью новаций должно быть повышение качества медицинской помощи. Для наглядности основные комментарии представлены в табличной форме, где, кроме того, указана реализация соответствующего положения в условиях действующего законодательства.
1. Путаница в субъектах ОМС.
Замечания касаются статьи 5. Субъекты ОМС (…страховщик — Федеральный фонд»), и «Статьи 8. Страховщик (1. Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд... 3. Отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом осуществляются территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями).
Полагаем, подобная конструкция заимствована из других видов государственного социального страхования и обеспечения, где функции страховщика и государственного пенсионного фонда отданы ФСС и ПФР.
При этом в ОМС, в отличие от социального страхования, функции финансирования и контроля качества социальных услуг отданы частным структурам. А в пенсионном обеспечении наравне с государственным пенсионным фондом функционируют частные НПФ, обслуживающие лишь малую долю накопительной части пенсионных средств, поэтому функционирование в одной системе одновременно двух типов фондов - государственного органа и множества частных - закономерно.
Реализация страховых принципов в ОМС предполагает однозначное понимание роли и места страховщика в системе ОМС. Это должны быть СМО, конкурирующие между собой не столько за эффективное управление финансами (как в пенсионном обеспечении), сколько за эффективность контроля качества медицинских услуг. Более того, функция управления финансами для СМО может быть вторичной и, в отличии от контроля качества мед.услуг, может существовать в урезанном виде.
Мы считаем необходимым в законопроекте изменить статус Фонда ОМС и СМО (убрать определение «страховщик» у Федерального фонда ОМС):
изменить статью 5. Субъекты обязательного медицинского страхования :
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1.застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд ;
4. территориальные фонды;
5. страховые медицинские организации;
6. медицинские организации.
изменить статью 8. Федеральный фонд
Федеральный фонд — государственное учреждение, создаваемое Правительством РФ в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в области ОМС.
Части 1 и 3 - исключить
2. Смешение и дублирование функций фонда и функций страховой компании как следствие дефекта, указанного в п.1.
Эти недостатки представлены в статье 30. Правовое положение, полномочия и органы управления территориальных фондов и статье 15. Права и обязанности СМО:
ст.30, часть 9. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
… 7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и МО, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
… 9) вправе предъявлять претензии к МО о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
10) вправе предъявлять иск к ... лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного...»)
ст.15, часть 1. Права и обязанности СМО:
...5) предъявлять требования о возмещении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица...»
При передаче функций страховщика Фонду формулировка ст.8 противоречит Закону «Об организации страхового дела», где страховая организация является страховщиком по определению. Кроме того задача СМО — обеспечивать полную защиту прав пациентов в системе здравоохранения и ОМС, - должна быть конкурентным преимуществом СМО, нерационально перекладывать ее полностью либо частично на территориальные фонды. Поэтому необоснованно возлагать на территориальные фонды функции, заведомо выполняемые не ими (ст.30), ограничивая самостоятельность СМО. По нашему мнению целесообразно оставить Фонду функции в рамках задачи, сформулированной в статьях 8 и 9: реализации государственной политики в области ОМС. Остальные полномочия, включая защиту прав застрахованных и право на возмещение расходов в случае причинения вреда здоровью застрахованного лица, — возложить на СМО.
Предлагаем оставить за территориальным фондом данные функции только в случае, когда СМО, выдавшая полис не существует.
Мы предлагаем уточнить (перераспределить) функции территориальных фондов и СМО:
Изменить часть 7 Статьи 30. Правовое положение, полномочия и органы управления территориальных фондов
в части 7 слово «страховщика» исключить
пункты 7 — 10 дополнить:
7) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и МО, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
8) обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем информирования застрахованных лиц об их правах и законных интересах в сфере ОМС, приема претензий застрахованных лиц, связанных с нарушением качества и доступности медицинской помощи вне территории страхования, контроля объемов, сроков и качества оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам, их информирование по порядку обеспечения и защиты прав граждан в соответствии с настоящим Федеральным законом;
9) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, вправе предъявлять претензии к МО о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
10) в случае отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, вправе предъявлять иск к ... лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного...».
3. Вследствие смешения и дублирования функций Федерального фонда, территориальных фондов и страховой компании, указанных в п.2, некорректно и неполно сформулированы права застрахованных и ответственность МО за некачественное оказание медицинской помощи в системе ОМС.
1. По нашему мнению, у застрахованного должно быть установленное Федеральным законом право на защиту его прав и интересов в системе ОМС, а у его страховщика — корреспондирующая обязанность это право защищать. Установление данной обязанности страховщика некорректно без установления корреспондирующей ответственности МО за некачественное оказание медицинской помощи.
2. Некорректно сформулировано право застрахованного «на возмещение от СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением СМО и МО обязанностей по организации медицинской помощи по ОМС» (ч.8 ст.12).
Дело в том, что СМО в системе ОМС неисполнением своих обязанностей по организации медицинской помощи напрямую не могут нанести ущерба застрахованному лицу, поскольку контроль объемов, сроков и качества оказываемой медицинской помощи осуществляется ими в форме ретроспективного контроля и экспертизы.
3. Проект содержит ответственность МО за неоказание, несвоевременное либо некачественное оказание медицинской помощи в виде штрафа, уплачиваемого в СМО, по договору со СМО (ч.7 ст.35). Предлагаем четко сформулировать ответственность МО перед застрахованными лицами в ст.16, включая возмещение ущерба застрахованному лицу.
Мы предлагаем:
Исключить п.8 ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц.
Дополнить ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц
1 .Застрахованное лицо имеет право на:
… 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Изменить ч.2 статьи 15. Права и обязанности СМО
2. СМО :
...13) предъявляют иск к МО о возмещении ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением МО обязанностей по оказанию медицинской помощи по ОМС;
Дополнить статью 16. Права, обязанности и ответственность МО
3. Ответственность медицинских организаций:
В случае предоставления МО застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, МО уплачивает СМО штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Уплата штрафа не освобождает МО от возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу по вине МО или ее работника.
4. Законопроект вводит сомнительный способ обеспечения полисами ОМС граждан, не реализовавших свое право выбора СМО, а механизм реализации права выбора застрахованными лицами СМО прописан нечетко.
Речь идет о статье 12. Права и обязанности застрахованных лиц: «... 6. Территориальный фонд ежемесячно направляет сведения о гражданах, не выбравших СМО и подлежащих страхованию, в три СМО, имеющие наибольшую численность застрахованных лиц в данном субъекте РФ на 1 января текущего года, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС... 7. СМО, указанные в части 6 настоящей статьи: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений от Территориального фонда информируют застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС; 2) обеспечивают выдачу застрахованным лицам полиса ОМС...».
Решение о распределении граждан, подлежащих страхованию, но не выбравших СМО, между тремя крупнейшими СМО вводит в деловой оборот абсолютно новый способ обеспечения граждан полисами ОМС. По нашему мнению:
1. Данное положение прямо направлено на ограничение конкуренции СМО и ведет к еще большей монополизации рынка ОМС. У крупных страховщиков, уже имеющих большой страховой портфель на дату вступления в силу Закона, нет экономических стимулов конкурировать за новых застрахованных, поскольку последние будут «приписаны» к ним автоматически. Также нарушением антимонопольного законодательства считаем дискриминацию «некрупнейших» СМО в связи с особыми преференциями доминирующим на рынке субъектам.
2. Использование для рассылки письменных уведомлений гражданам о факте их страхования нарушает Закон о защите персональных данных, права и законные интересы граждан. Не исключено, что в отдаленных территориях граждане не смогут реализовать свое право выбора СМО.
3. Можно предположить, что данная категория граждан не обратилась за полисом в силу того что не обращается за медицинской помощью по ОМС. Однако сосредоточение неболеющих «молчунов» в трех крупнейших СМО снижает размер их страховых выплат в общем объеме страховых платежей. В то время как оставшиеся «некрупные» СМО, не получившие мало болеющих «молчунов», будут вынуждены осуществлять относительно бОльшие выплаты МО, что не только ухудшает их положение, но и ведет к разбалансированию всей системы ОМС.
Поэтому необходимо:
Изменить статью 12. Права и обязанности застрахованных лиц: части 6 и 7 — исключить.
Статью 47. Переходные положения - дополнить ч.2.1.
Лица, не обратившиеся для замены страховых медицинских полисов, выданных до вступления в силу настоящего ФЗ, на полисы ОМС единого образца в срок, установленный частью 2 настоящей статьи, исключаются из регистра застрахованных по ОМС граждан и не включаются в расчет подушевого норматива финансового обеспечения СМО.
5. Проект сохраняет конфликт интересов между эффективностью надзора за качеством бесплатной медицинской помощи и возможностью получения дохода от предоставления платных медицинских услуг в отношении одних и тех же видов медицинской помощи.
Мы настаиваем на необходимости принципиального и безусловного отделения деятельности по ОМС от каких либо способов получения прибыли от предоставления медицинских услуг.
Необходимо исключить аффилированность со СМО, занимающимся ОМС каких ибо лиц, получающих доход от предоставления медицинских услуг. В «Статье 10. СМО. п.3 (« состав учредителей (участников) и органов управления страховой медицинской организации») это сделано недостаточно.
Более того, законопроектом предусматривается совмещение СМО двух совершенно разных видов страхования: ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС): «статья 10. СМО. 2. СМО, осуществляющие ОМС, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по медицинскому страхованию...» (в более раннем варианте, предложенном Минздравом в конце прошлого года, формулировка этого же пункта была более правильной: «Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иную страховую деятельность, кроме деятельности по обязательному медицинскому страхованию»). В случае совмещения двух видов деятельности – некоммерческой и коммерческой, какой является добровольное медицинское страхование, - в отношении одного и того же застрахованного лица у страховщика возникает конфликт интересов, заключающийся в том, что ухудшение качества медицинских услуг, предоставляемых в рамках ОМС, ведет повышению спроса на платные медицинские услуги (в рамках добровольного медицинского страхования). Действующий закон так же не запрещает совмещение обязательного и добровольного медицинского страхования в рамках одного лица и нередко это приводит к ослаблению контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи со стороны СМО и, как следствие, к снижению доступности бесплатной медицинской помощи в МО при одновременном росте платных услуг и услуг в рамках добровольного медицинского страхования.
Сторонники т.н. «соплатежей» или «зачета» платежей по ОМС в платеж ДМС могут возразить, что тем самым мы предлагаем ограничить возможности граждан, искренне желающих за дополнительную плату повысить уровень оказания им медицинской помощи. Ничуть. Да, в рамках одного юридического лица подобная конструкция будет невозможна. Что не исключает, а наоборот, делает ее более эффективной и прозрачной когда лицу, застрахованному по ОМС, другой, не аффилированный с первым, страховщик предложит дополнительные (а не пересекающиеся) услуги, сверх программы государственных гарантий.
Мы предлагаем изменить статью 10. СМО:
- в части 2 исключить «кроме деятельности по медицинскому страхованию»
дополнить часть 3: В состав учредителей (участников) и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, представители медицинских и фармацевтических организаций, а также физические и юридические лица, являющиеся учредителями (участниками), руководителями или аффилированными лицами страховщиков по добровольному медицинскому страхованию.
Или изложить п.3 ст.10 кратко: запрещается любая аффилированность учредителей и руководителей СМО, занимающейся ОМС с какими-либо лицами, получающими доход от предоставления медицинских или фармацевтических услуг.
6. Проект ссылается на несуществующие нормы законодательства.
В частности в п.9 ч.1 ст.12 есть ссылка на федеральный закон об обязательном страховании пациентов: ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц, «... 9) возмещение от МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением МО обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи по ОМС, в соответствии с федеральным законом об обязательном страховании пациентов.
Мы, пользуясь случаем, поддерживаем появление подразумеваемого закона (страхования врачебной ответственности), но в настоящем документе предлагаем изменить п.9 ч.1 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц: исключить «в соответствии с федеральным законом об обязательном страховании пациентов»
7. Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не содержит договора страхования.
Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не содержит договора страхования, в связи с чем у страхователей больше нет обязанности заключать договоры страхования и вести выдачу/обмен полисов ОМС.
В то же время в законопроекте указывается, что застрахованное лицо обязано подавать заявление о выдаче полиса в том числе через страхователя: ч.2 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц, «2. Застрахованное лицо обязано
... 3) подавать заявление о выборе СМО в СМО лично, через представителя или страхователя...».
Само по себе исключение договора ОМС воспринимается работодателями, вынужденными нести излишнюю административную ношу, оформляя списки застрахованных и подписывая и учитывая полисы, как благо (за исключением крупных холдингов, желающих использовать административный ресурс для привлечения застрахованных по ОМС в «свою», кэптивную организацию). Прием заявлений от работников и передача их в СМО по принадлежности — дополнительная обязанность, возлагаемая на бизнес. Более того, данная обязанность не вменена страхователю напрямую (отсутствует в ст. 13. Права и обязанности страхователей). Поэтому:
Необходимо упростить порядок подачи гражданином заявления о выборе СМО, ПОЛНОСТЬЮ исключив страхователя из данного порядка.
Право неработающего гражданина обратиться с заявлением о замене полиса к страхователю — Правительству субъекта РФ также излишне, т.к. налагает на исполнительный орган дополнительные обязанности, особенно с учетом территориальной отдаленности мест проживания граждан.
Мы предлагаем конкретизировать порядок реализации права выбора СМО и устранить здесь и далее «страхователя» из отношений по выдаче полиса:
Изменить ч.2 статьи 12. Права и обязанности застрахованных лиц
2. Застрахованное лицо обязано:
... 3) подавать заявление о выборе СМО в СМО лично или через представителя...».
Изменить ч.1 статьи 42. Порядок выдачи полиса ОМС застрахованным лицам
1. Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в установленном порядке заявление о выборе СМО...
8. Порядок выдачи полиса слишком сложен и затянут по времени.
Максимальное время оформления полиса составляет 15 рабочих дней со дня подачи заявления от застрахованного лица (ст. 42 Порядок выдачи полиса ОМС застрахованным лицам).
По нашему мнению срок в 15 рабочих дней или 3 календарные недели с учетом выяснения номера полиса в регистре застрахованных неприемлем. Применение электронных технологий взаимодействия субъектов ОМС в части обмена персональными данными позволяет свести поиск сведений к минутам, а с использованием факсимильной связи в отдаленных территориях — к часам. В таком случае максимальное время будет занимать извещение застрахованного (при отказе в выдаче полиса).
Предлагаем сократить сроки оформления полиса ОМС.
9. Предлагаемая конструкция системы договоров в системе ОМС не исключила договор на оказание медицинской помощи по ОМС. На наш взгляд, заключение договоров по типовой форме в системе ОМС бессмысленно.
Договоры предполагается заключать по типовой форме, оплату по ним производить в соответствии с установленными тарифами, а также правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Кроме того, МО обязана бесплатно предоставлять медицинскую помощь также лицам, застрахованным СМО, не имеющей договора на оказание медицинской помощи по ОМС с данной МО (п.1 ч.2 ст.16).
На наш взгляд, заключение договоров по типовой форме в системе ОМС бессмысленно. Поскольку типовая форма договора ОМС утверждена Правительством РФ, то договоры, не соответствующие типовой форме, являются недействительными.
Включение МО в реестр МО, участвующих в системе ОМС, на основании поданного уведомления (ст.11) должно быть достаточным условием для осуществления ими медицинской деятельности по ОМС.
Существенные условия договора между СМО и МО в части прав и обязанностей уже содержатся в главах 3 (Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций) и 8 (контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи...).
Мы предлагаем статью 35 «Договор на оказание медицинской помощи по ОМС» — исключить. Права и обязанности СМО и МО включить в соответствующие разделы Закона, внести в главу 7. Договоры в ОМС и статью 33. Система договоров в ОМС и далее соответствующие изменения.
10. Указание на полную страховую ответственность СМО в части 6 ст.9 не соответствует основным принципам ОМС.
Указание на полную страховую ответственность СМО в ч. 5 ст.10 не соответствует основным принципам ОМС, содержащимся в ст.4, порядку обращения СМО в фонд ОМС при недостатке средств для оплаты медицинской помощи (ст.34), а также противоречит описанию системы разделения финансовых рисков, изложенной в финансово-экономическом обосновании к Проекту:
ч. 5 статьи 10: «СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе ОМС собственными средствами СМО, определенными Законом РФ... «Об организации страхового дела в РФ»;
«статья 4. Основные принципы осуществления ОМС:
3) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС; …
5) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту от страховых рисков и исполнение обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика»
ч. 4 статьи 34:
«При недостатке средств для оплаты медицинской помощи ... СМО обращается в территориальный фонд с целью увеличения финансового обеспечения...»
Закон РФ... «Об организации страхового дела в РФ» обязывает СМО соблюдать требования финансовой устойчивости в части состава и структуры активов, принимаемых для покрытия собственных средств страховщика. В связи с этим страховщик обязан иметь средства и имущество определенного вида и в необходимых размерах. Указанные средства необходимы для осуществления страховых выплат при недостатке резервов по рисковым видам страхования. Поэтому необоснованно требовать от СМО оплатить медицинские услуги по ОМС в рамках системы государственных гарантий из средств и имущества, не относящихся к резервам по ОМС.
Согласно ст.24 СМО осуществляет ОМС за счет:
1) средств, поступивших от территориального фонда...;
2) доходов, связанных с размещением временно свободных средств ОМС;
3) доходов, поступивших в результате предъявления санкций к медицинским организациям...;
4) средств, поступающих от ... лиц, ответственных за причинение вреда здоровью застрахованных лиц...;
5) других доходов.
Собственные средства в качестве источника страховых выплат по ОМС не указаны.
Согласно финансово-экономического обоснования к Проекту: «... резервирование средств в системе ОМС осуществляется в размере 12% сумы поступлений в систему ОМС... Данный объем средств резервов обеспечивает устойчивость, автономность и сбалансированность системы ОМС. Объем резервируемых средств является достаточным...»
Мы предлагаем изменить часть 5 ст.10:
«СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в системе ОМС, всеми средствами, указанными в ч.1 ст.24 настоящего Федерального закона»
11. Устанавливая максимальную величину расходов на ведение дела страховой организации, законодатель не определил их минимальный размер.
Согласно ч. 15. статьи 24 Формирование и расходование средств СМО: «... Норматив расходов на ведение дела … устанавливается в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, .... и не может превышать полутора процентов от суммы средств, поступивших в СМО по подушевым дифференцированным нормативам».
Однако, если СМО рассматривать с точки зрения финансового посредничества, как субъекта, «перекачивающего» бюджетные деньги из ТФОМС в МО, то 1,5% - это немалые средства. Но если СМО и население стимулировать на повышение качества медицинских услуг и работу по защите прав пациентов, нельзя значительно уменьшать данный норматив под предлогом экономии бюджетных средств.
Нам известно, что на практике стремление «оптимизировать» затраты на ведение дела СМО может довести ситуацию до абсурда, когда экспертиза качества лечения становится фикцией. Об этом свидетельствует положение дел в ряде субъектов РФ, где данный норматив снижен до 1,0 и ниже процентов.
По нашему мнению рационально установить нижний предел норматива расходов на ведение дела в размере 1,5%, чтобы территориальные фонды не могли его занизить в ущерб контролю качества медицинской помощи.
Мы предлагаем изменить ч. 15. статьи 24 Формирование и расходование средств СМО следующим образом:
15. «... Норматив расходов на ведение дела … устанавливается в едином размере для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте РФ, .... и не может быть менее полутора процентов от суммы средств, поступивших в СМО по подушевым дифференцированным нормативам».
В целом финансовое состояние страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, заслуживает отдельного анализа. Объем финансирования страховщиков в ОМС должен исходить из их роли в реформировании системы здравоохранения. Дело в том, что частичное расгосударствление инфраструктуры оказания медицинской помощи, активное вовлечение в работу по выполнению программ гос.гарантий медицинских организаций негосударственной формы собственности, проблемы влияния производителей медикаментов на общественное мнение и механизмы сбыта, требует наличия институционального инвестора, ориентированного не столько на получение прибыли, сколько на повышение уровня здоровья граждан. В такой роли вполне может выступать некоммерческая независимая страховая организация, для которой работа в системе ОМС является исключительным видом деятельности. Но выполнение указанной функции может быть обусловлено только достаточной инфраструктурой: профессиональная юридическая, диспетчерская и экспертная службы. При этом государство должно обеспечить контроль за целевым расходованием средств на ведение дела страховщиков по ОМС, покуда это деятельность некоммерческая.
12. Сомнительной видится новация с предоставлением СМО права на возмещение расходов с пациентов (Данная норма отсутствует в проекте закона, внесенным в Госдуму депутатами Государственной Думы (О.Г. Борзовой и др.), (отсутствует часть 5 ст.15).
см. статья 15. Права и обязанности СМО: СМО имеют право: «… 5) предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима.»
На наш взгляд, механизм возмещения расходов с пациентов не отработан и очень сложен в силу сложности доказывания факта нарушения предписанного медицинского режима. Например случаи нарушения медицинского режима достаточно часто связаны с попустительством медицинского персонала. В судебной практике доказывание факта нарушения медицинского режима встречается как основание для освобождения от ответственности медицинского учреждения.
На наш взгляд, право СМО на возмещение расходов не должно быть безусловным, необходимо позволить СМО использовать его только в случаях, когда пациент предъявляет иск к СМО о возмещении вреда здоровью, связанному с некачественной организацией и/или оказанием медицинской помощи.
Мы предлагаем изменить п.5 части1 статьи 15. Права и обязанности СМО.
СМО имеют право:
… 5) предъявлять застрахованному лицу встречный иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима.
13. Иначе чем «опечаткой» трудно объяснить парадокс, выявленный при анализе проекта Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты ... в связи с принятием закона «Об обязательном медицинском страховании .....»:
Предлагается: Абзац второй пункта 3 статьи 25 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» изложить в следующей редакции:
«Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование в форме добровольного, устанавливается в сумме тридцать миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:». Напомним, прежняя редакция закона гласит» «Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование как в форме добровольного, так и обязательного страхования, устанавливается в сумме тридцать миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:".
Таким образом, весьма сомнительно выглядит не только четырехкратное ужесточение требований к организациям, осуществляющим некоммерческую (!) деятельность по ОМС, ответственность по рискам которой ограничена федеральным законодательством (в числе источников осуществления страхования для СМО не названы собственные средства), но и выделение льгот для страховщиков извлекающих прибыль от дефектов организации мед.помощи по программам ОМС и несущих реальные коммерческие риски. Более того, с учетом ограничения объема средств в обращении СМО (в случае превышения установленного размера резерва оплаты медицинской помощи средства возвращаются в территориальный фонд), разумным было бы понизить минимальный размер уставного капитала для СМО, осуществляющих исключительно медицинское страхование в форме обязательного.
«Странность» этой «ошибки» подчеркивается и тем, что, как мы указывали выше, данная редакция (в отличие от предыдущей) допускает указанный в п.5. Нашего анализа «конфликт интересов между эффективностью надзора за качеством бесплатной медицинской помощи и возможностью получения дохода от предоставления платных медицинских услуг в отношении одних и тех же видов медицинской помощи», существующий в результате осуществления ОМС и ДМС одной и той же организацией.
Мы предлагаем:
Абзац второй пункта 3 статьи 25 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 1, ст. 4; 1999, № 47, ст. 5622; 2002, № 12, ст. 1093; 2003, № 50, ст. 4858; 2005, № 10, ст. 760; 2007, № 49, ст. 6048; 2010, № 17, ст. 1988) изложить в следующей редакции:
«Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование в форме обязательного, устанавливается в сумме десять миллионов рублей. Минимальный размер уставного капитала иного страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала, равного ста двадцати миллионам рублей, и следующих коэффициентов:».
14. Дополнительно
Кроме выявленной «опечатки» в проекте Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты ...» следует упомянуть наличие орфографических ошибок в ч.1 ст.14, а пунктуация в ч.1 ст.35 усложняет понимание.
В целом, к анализу законопроекта хотелось бы добавить следующее: как уже указывалось выше, ряд его норм противоречит «общестраховому» законодательству. И, исходя из сугубо социальных, специфических целей данного законопроекта, это естественно. Более того, на наш взгляд распространение целого ряда требований, предъявляемых к «обычным» страховщикам, препятствует развитию «клиентоориентированного» ОМС.
Однако, в связи с тем, что так и не решен принципиальный вопрос реформы: что такое ОМС — инструмент повышения качества медицинской помощи или способ минимизации бюджетных расходов, то новый закон по прежнему не обеспечивает в должной мере эффективной для пациента (!) конкуренции между страховыми компаниями. Ибо в результате, в том виде, в котором он представлен, законопроект не устранит, а скорее усугубит ситуацию, когда рынок контролируется крупнейшими страховыми многопрофильными холдингами, зачастую связанными с ФПГ и институционально не ориентированными на повышение качества медицинской помощи.
Для того чтобы медицинские страховщики повернулись лицом к потребителю, их нужно отстранить от решения других задач, сделав для них безусловным приоритетом решение проблем качества бесплатной медицинской помощи. А так как большинство из них уже встроено в систему получения прибыли на ДМС или предоставления иных страховых услуг, обслуживания финансовых потоков в близких финансовых учреждениях, необходимо стимулировать конкуренцию «старым» участникам рынка за счет новых. Но получить их можно только благодаря снижению стоимости входного билета на рынок, запретительной в настоящее время для не обеспеченных серьезной финансовой поддержкой структур. Поэтому мы говорим о необходимости:
1. выделения ОМС в исключительный и неаффилированный с другими видами деятельности вид бизнеса
2. снижения требования к уставному капиталу и квалификации руководителей (например исключить требование о наличии высшего экономического образования у генерального директора) СМО, занимающихся исключительно ОМС.
Исполнитель: Кропотина В.В., Стародубцев М.А.
АРМС «Территория», ООО МС «Мегус-АМТ», Свердловская область
Приложение:
1. Комментарии к Проекту Закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» в таблице.
Источник: medvestnik.ru