Сравнительная оценка антиагрегантной активности прасугреля и высоких доз клопидогреля: данные исследования PRINCIPLE-TIMI 44

Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тиенопиридином является ключевой стратегией ведения больных с острыми коронарными синдромами и пациентов, подвергаемых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). В связи с накопившимися данными о лабораторной резистентности к клопидогрелю в реальной практике многие клиницисты используют препарат в дозах, превышающих стандартные. 
Прасугрель – тиенопиридин третьей генерации, который в первичных исследованиях показал более быстрое и устойчивое подавление антитромбоцитарной активности, чем клопидогрель в стандартных дозах. Международная группа ученых TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) провела небольшое многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование перекрестного дизайна, посвященное сравнению антиагрегантной активности прасугреля и высоких доз клопидогреля у больных, подвергшихся плановому ЧКВ.
В 14 центрах 4 стран в испытание PRINCIPLE-TIMI 44 (Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation) был включен 201 пациент (средний возраст – 64 года; женщины – 25%). Всем больным было запланировано избирательное ЧКВ по поводу стенокардии при наличии документированной ишемии миокарда, ранее перенесенных ЧКВ или коронарного шунтирования. Исключались пациенты, подвергаемые первичному ЧКВ при инфаркте миокарда, принимавшие тиенопиридин в течение предыдущих 5 сут или ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa на протяжении 7 сут, больные с высоким риском кровотечений, тромбоцитопенией или анемией.
Участники были рандомизированы на прием прасугреля (n = 102) и клопидогреля (n = 99) в нагрузочных дозах 60 и 600 мг соответственно, в среднем за 1 ч (не позднее 30 мин) до ЧКВ. Поддерживающие дозы (10 и 150 мг соответственно) пациенты принимали 2 нед. Затем производился перекрест групп: больные первоначальной группы прасугреля стали получать клопидогрель в поддерживающей дозе еще в течение 2 нед, и наоборот. 
До начала терапии максимальная тромбоцитарная агрегация (МТА) в группах прасугреля и клопидогреля была сопоставимой: 75,7 ± 11,8% и 77,0 ± 9,7% (р = 0,43). Подавление тромбоцитарной агрегации (ПТА) через 6 ч после приема первой дозы препарата в нагрузочную фазу испытания было достоверно выше в группе прасугреля и составило 74,8 ± 13,0% против 31,8 ± 21,1% в группе клопидогреля (р < 0,0001). При этом разброс значений ПТА между пациентами в группе прасугреля был ниже (р < 0,0001). Высокая антитромбоцитарная активность прасугреля проявилась уже через 30 мин после нагрузочной дозы (ПТА = 30,8 ± 29,0% в группе прасугреля против 4,9 ± 13,2% в группе клопидогреля; р < 0,0001) и сохранялась через 18-24 ч (69,3 против 32,6% соответственно; р < 0,0001). Через 6 ч исследования никто из пациентов группы прасугреля не имел низкой чувствительности к тиенопиридину в отличие от группы клопидогреля (0 против 27,3%; р < 0,0001), через 18-24 ч – 0 против 30,4% соответственно (р = 0,0002). Плохой антиагрегантный ответ на препарат в эти сроки также был значительно реже в группе прасугреля: через 6 ч – 0 против 49,4%, через 18-24 ч – 0 против 51,1% (в обоих случаях р < 0,0001). 
Во время приема поддерживающей дозы тиенопиридина ПТА на 15-е и 29-е сут исследования также было выше в группе прасугреля, чем в группе клопидогреля (61,3 ± 17,8 против 46,1 ± 21,3%; р < 0,0001). При приеме прасугреля были значительно ниже МТА (в среднем 29,2% против 40,9% в группе клопидогреля; р < 0,0001) и индекс реактивности VASP (р < 0,0001).
Прием обоих препаратов переносился хорошо. Не зарегистрировано ни одного большого кровотечения по классификации TIMI. Малые кровотечения по TIMI отмечены у 2 пациентов в группе прасугреля и не наблюдались в группе клопидогреля до перекреста. В группе клопидогреля у одного больного развился острый тромбоз стента, в группе прасугреля зафиксировано 2 текущих инфаркта миокарда. После перекреста отмечен один инфаркт миокарда у пациента, получавшего прасугрель после клопидогреля. Случаев смерти и инсульта не было.
Таким образом, во 2-й фазе небольшого рандомизированного исследования PRINCIPLE-TIMI 44 у больных, подвергнутых плановому ЧКВ, применение прасугреля сопровождалось более быстрым и выраженным подавлением тромбоцитарной активности, чем при употреблении удвоенных нагрузочной и поддерживающей доз клопидогреля, – как в первые сутки после интервенции, так и во время поддерживающей терапии. При этом у значительно меньшего числа пациентов, принимавших прасугрель, имела место сниженная чувствительность тромбоцитов к тиенопиридину.
Авторы публикации заключают, что достижение высоких уровней ПТА более эффективно при применении прасугреля, чем при приеме высоких доз клопидогреля.

Wiviott S.D., Trenk D., Frelinger A.L. et al. Prasugrel compared with high loading- and maintenance-dose copidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention. «The Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44» trial. Circulation 2007; 116: 2923-2932

Источник: rpt.health-ua.com