Влияние блокаторов ренин-ангиотензиновой системы на развитие и регресс гипертрофии левого желудочка. Анализ испытаний ONTARGET/TRANSCEND

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – установленный признак высокого сердечно-сосудистого риска. Выявление ГЛЖ может повлиять на выбор терапевтической стратегии. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы способны вызывать регрессирование ГЛЖ. При этом теоретически действие блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) может отличаться от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В испытаниях ONTARGET и TRANSCEND, проведенных в популяции пациентов высокого сосудистого риска, сравнивалась эффективность БРА телмисартана и ИАПФ рамиприла, а также их комбинации (ONTARGET) или телмисартана и плацебо при непереносимости ИАПФ (TRANSCEND) в отношении долгосрочных клинических исходов. Вторичный анализ этих исследований был посвящен оценке влияния БРА и ИАПФ на развитие и регресс ГЛЖ, а также связи ГЛЖ с клиническими событиями.  

Методы и ход исследования.
Подробный дизайн и основные результаты исследований были опубликованы ранее [1, 2].  Многоцентровые рандомизированные двойные слепые исследования были выполнены у больных высокого сосудистого риска без систолической дисфункции ЛЖ или застойной сердечной недостаточности. Участники получали базовую терапию, в дополнение к которой рандомизировались в группу БРА, ИАПФ или их комбинации (ONTARGET), или БРА и плацебо (TRANSCEND). Медиана наблюдения составила 56 месяцев.

Первичной конечной точкой была комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализаций в связи с застойной сердечной недостаточностью.

Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась при рандомизации, через 2 года и 5 лет наблюдения. ГЛЖ определялась при наличии, по крайней мере, одного из двух ЭКГ-признаков: 1) суммы амплитуд зубца R в отведении aVL и зубца S в отведении V3 > 2,0 мВ у женщин и > 2,4 мВ у мужчин; 2) признаков перегрузки ЛЖ в отведениях I, II, aVL, V2–V6.

Результаты.
Из 31 546 рандомизированных пациентов у 28 508 (90,4%) были записаны исходная и, по крайней мере, еще одна последующая ЭКГ. Существенная пропорция больных получала сердечно-сосудистые препараты. Так к концу наблюдения 34% больных принимали диуретики, 58% – бета-блокаторы, 6% – альфа-блокаторы, 71% – статины, 36% – аспирин.

3565 участников (12,5% объединенной популяции) имели ГЛЖ при включении. При этом диагноз ГЛЖ был основан на вольтажных признаках в 51% случаев, на признаках перегрузки ЛЖ – в 25% и на обоих критериях – в 21% случаев. В исследовании TRANSCEND снижение систолического артериального давления (САД) составило 6,6 мм рт. ст. в группе БРА против 2,5 мм рт. ст. в группе плацебо (р<0,0001). В исследовании ONTARGET снижение САД в группе телмисартана составило 6,9 мм рт. ст., в группе рамиприла – 6,0 мм рт. ст. и в группе комбинации БРА и ИАПФ – 8,5 мм рт. ст. (в сравнении с монотерапией оба р<0,0001).

В исследовании TRANSCEND при включении ГЛЖ отмечена у 12,7% пациентов группы БРА против 12,8% в контроле (р=0,86). Через 2 года и 5 лет наблюдения частота ГЛЖ снизилась соответственно до 10,5% и 9,8% в группе телмисартана против 12,7% и 12,8% в группе плацебо. Таким образом, отношение шансов (ОШ) выявления ГЛЖ оказалось ниже при терапии сартаном (ОШ – 0,79; р=0,0017; после коррекции на САД, возраст, анамнез сахарного диабета и артериальной гипертензии, исходную ГЛЖ и предшествующую терапию ИАПФ или БРА ОШ – 0,76; р=0,0015). У пациентов без ГЛЖ при включении риск ее развития оказался на 37% ниже при терапии сартаном в сравнении с плацебо (ОШ – 0,63; р=0,0001; скорректированное ОШ – 0,65; р=0,0001). При этом снижение САД за время исследования было более выраженным у больных без последующего развития ГЛЖ, чем у пациентов с вновь развившейся ГЛЖ: 4,8 против 1,8 мм рт. ст. (р<0,0001). У лиц с наличием ГЛЖ при включении в обеих группах отмечен недостоверный тренд к регрессированию ГЛЖ без значимых межгрупповых различий (ОШ – 0,91; р=0,49). Снижение САД было больше у лиц с регрессом ГЛЖ, чем с сохраняющейся ГЛЖ: 6,8 против 3,9 мм рт.ст. (р<0,0001).

В исследовании ONTARGET исходная частота ГЛЖ составила 12,4%. За время наблюдения она снизилась во всех трех группах (все р<0,001). При этом отмечен недостоверный тренд к меньшей частоте ГЛЖ в группе телмисартана и в группе комбинированной терапии в сравнении с группой одного рамиприла (ОШ – 0,92; р=0,07 и ОШ – 0,93; р=0,12 соответственно).

При анализе всей популяции риск развития первичной конечной точки был значительно выше у лиц с исходно имеющейся ГЛЖ в сравнении с пациентами без ГЛЖ: по вольтажному критерию отношение рисков (ОР) – 1,41; по критерию перегрузки ЛЖ ОР – 1,71; по обоим критериям ОР – 2,15 (все р<0,001). В подгруппе больных без ГЛЖ при включении первичная конечная точки чаще отмечалась у пациентов с ГЛЖ, возникшей в ходе исследования (ОР – 1,77; р<0,0001). Коррекция на вмешивающиеся факторы только незначительно снизила этот риск (ОР – 1,67; р<0,0001).         

Выводы.
У больных высокого сосудистого риска телмисартан оказался эффективнее плацебо в профилактике развития ГЛЖ, но не более эффективен в регрессировании имеющейся ГЛЖ. В сравнении с одним рамиприлом телмисартан или его комбинация с рамиприлом не принесли дополнительной пользы в развитии регресса ЭКГ признаков ГЛЖ.

ГЛЖ при включении или ее развитие в ходе исследования оказались независимыми предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Однако изменения ГЛЖ на фоне терапии не привели к улучшению прогноза, возможно, из-за недостаточной длительности исследования.

Таким образом, заключают авторы публикации, БРА телмисартан продемонстрировал свою эффективность в профилактике развития ГЛЖ в широкой популяции пациентов высокого сосудистого риска. 

Verdecchia P., Sleight P., Mancia G. et al. Effects of telmisartan, ramipril, and their combination on left ventricular hypertrophy in individuals at high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial and the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease. Circulation. October 6, 2009;120(14):1380-9.

Источник: medmir.com