Сравнительный экономический анализ клопидогрела и тикагрелола при остром коронарном синдроме
- Библиотека /
-
7172
Авторы: Колбин А.С. , Проскурин М.А. , Курылев А.А. , Балыкина Ю.Е.
PDF версия статьи: (загрузить)
Сердечно-сосудистые заболевания в течение нескольких десятилетий занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения. Год от года число больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), стенокардией, острым инфарктом миокарда (ОИМ) и другими формами острой ИБС в нашей стране растет [1]. Вопреки устоявшемуся мнению, согласно которому ИБС – болезнь урбанизации, анализ заболеваемости по федеральным округам показывает явное превалирование соответствующих показателей в менее индустриальных районах над средними параметрами по стране (табл. 1). Соответственно, эти заболевания являются одной из ведущих причин смерти в Российской Федерации, где от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают почти 1,2 млн человек, что составляет 55% общей смертности, причем этот показатель у нас 2–4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии [2]. Официальной статистики острого коронарного синдрома (ОКС) нет, тем не менее, понятен интерес к совершенствованию методов его выявления и лечения, поскольку он объединяет ОИМ и нестабильную стенокардию – заболевания с высокой распространенностью и риском неблагоприятного исхода [3].
При ОКС может наблюдаться подъем сегмента ST на ЭКГ (состояние, наблюдающееся при значительной окклюзии коронарной артерии и приводящее к развитию ОИМ с подъёмом сегмента ST) [4]. Элевация сегмента ST на ЭКГ может отсутствовать или носить транзиторный характер, что по результатам биохимических тестов может быть определено как ОИМ без подъёма сегмента ST или нестабильная стенокардия. Пациентам с ОКС в зависимости от тяжести ишемии миокарда с целью восстановления кровотока в бассейне пораженных артерий может быть показано оперативное лечение (коронарное шунтирование, транслюминальная балонная ангиопластика, стентирование), а также консервативное лечение (тромболитическая, дезагрегантная и другая фармакотерапия) [5].
В рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению ОИМ с подъёмом сегмента ST и ОКС без подъёма сегмента ST применение дезагрегантов рекомендуется как направление дальнейшей профилактики ИБС и её осложнений. Показано также, что применение дезагрегантов снижает риск повторного ОИМ и приступов нестабильной стенокардии, а также число тромботических осложнений ИБС (инсульт, артериальные тромбозы и др.). Особое внимание должно быть уделено больным сахарным диабетом 2 типа, поскольку у них риск ОКС значительно выше, чем у пациентов без диабета [6]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, средствами дезагрегантной терапии, применяемыми у больных с ОКС, являются ацетилсалициловая кислота, антагонисты P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел, не зарегистрированный в нашей стране) и GpIIb/IIIa рецепторов [4, 7]. Рекомендации по дезагрегантной терапии содержат прямое указание на назначение ацетилсалициловой кислоты в комбинации с ингибиторами Р2Y12 рецепторов (табл. 2).
Таблица 2
Рекомендации по дезагрегантной терапии у больных с ИБС и ОКС [4]
Рекомендации |
Уровень доказательности |
Ацетилсалициловая кислота показана всем пациентам, у которых нет противопоказаний, в начальной дозе 150–300 мг/сут, с последующим приемом в поддерживающей дозе 75–100 мг/ |
IA |
Ингибиторы Р2Y12 рецепторов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) назначают в комбинации с ацетилсалициловой кислотой как можно раньше, если нет противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения. Ингибиторы Р2Y12 рецепторов принимают как минимум в течение 12 месяцев. |
IA |
Клопидогрел (300 мг/сут – нагрузочная доза, 75 мг/сут – поддерживающая доза) рекомендован пациентам, которым не назначаются тикагрелор или прасугрел. |
IA |
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг/сут, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки) рекомендован всем пациентам группы риска ишемических осложнений (повышенный уровень тропонина), несмотря на предшествующую стратегию фармакотерапии, в том числе предшествующую терапию клопидогрелом. |
IB |
Не рекомендованы продолжительные или частые перерывы в приеме ингибиторов P2Y12 рецепторов в течение первых 12 месяцев. |
IC |
Применение ингибиторов Р2Y12 рецепторов не только эффективно, но и экономически приемлемо. Так, клопидогрел экономически оправдан для вторичной профилактики окклюзий коронарных артерий [8], для уменьшения вероятности ОКС после оперативного вмешательства на сосудах сердца [9, 10], для профилактики инсульта у больных с нарушениями ритма сердца, которым противопоказан варфарин из-за опасности кровотечений [11], для комплексной точки – профилактика ОИМ, ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак [12].
Таблица 1
Ишемия миокарда. Показатели заболеваемости в Российской Федерации в 2009–2010 гг.
Федеральные округа |
Зарегистрировано больных: взрослые (с диагнозом, установленным впервые в жизни) |
|||||||
Ишемическая болезнь сердца |
Стенокардия |
Острый инфаркт миокарда |
Другие формы острой ишемической болезни сердца |
|||||
на 100 000 взр. населения |
на 100 000 взр. населения |
на 100 000 взр. населения |
на 100 000 взр. населения |
|||||
|
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
2009 |
2010 |
Российская Федерация в целом |
569,9 |
610,0 |
192,5 |
212,7 |
140,2 |
134,0 |
12,3 |
14,5 |
Центральный |
507,6 |
568,0 |
148,1 |
165,2 |
143,6 |
136,8 |
7,2 |
7,3 |
Северо-Западный |
581,8 |
585,6 |
151,0 |
160,5 |
149,4 |
144,6 |
11,9 |
12,2 |
Южный |
501,7 |
562,4 |
152,2 |
162,6 |
135,3 |
130,2 |
17,9 |
18,5 |
Северо-Кавказский |
757,8 |
855,5 |
308,0 |
376,5 |
85,0 |
77,9 |
24,4 |
14,6 |
Приволжский |
592,8 |
627,0 |
203,0 |
236,9 |
158,6 |
149,2 |
15,0 |
22,4 |
Уральский |
461,3 |
501,3 |
157,3 |
170,8 |
137,3 |
132,3 |
15,6 |
13,2 |
Сибирский |
678,3 |
707,1 |
293,5 |
312,0 |
131,4 |
128,6 |
8,9 |
18,1 |
Дальневосточный |
539,2 |
494,9 |
189,4 |
161,6 |
124,5 |
119,3 |
5,7 |
7,4 |
Тикагрелор также был проанализирован с точки зрения экономии ресурсов здравоохранения в различных странах при оказании помощи при ОКС в сравнении с клопидогрелом (моделировании и экстраполяции результатов исследования PLATO) [13]. Общие затраты на использование ресурсов здравоохранения в группах клопидогрела и тикагрелора были представлены раздельно по ключевым госпитализациям, а также по периодам в 1, 6, 9 и 12 месяцев. Анализ ключевых параметров использования ресурсов здравоохранения показал, что применение тикагрелора в течение 12 месяцев привело к снижению количества койко-дней (среднее различие на пациента – 0,21, по отделению интенсивной терапии – на 0,037 / пациент), а уже после госпитализаций по поводу ключевых событий – к снижению аортокоронарного шунтирования (на 0,01 на пациента) по сравнению с получавшими клопидогрел [14]. В экономических моделях, выполненных по результатам PLATO в ряде стран Европы и Латинской Америки, при сравнении экономической эффективности предпочтение отдавалось тикагрелору [15–17]. Дополнительные затраты, связанные с терапией тикагрелором, не превысили в этих исследованиях пороги готовности платить, установленные для медицинской технологии в каждой стране.
Однако результаты этих хорошо спланированных и выполненных анализов нельзя полностью перенести на нашу систему здравоохранения. В PLATO инвазивное вмешательство при ОКС было проведено 13 408 больным, а консервативное – 5 216 пациентам (т. е. 28% от всей группы в этом исследовании) [18]. Основная проблема экстраполяции результатов заключается в том, что в нашей стране пропорция инвазивных – неинвазивных вмешательств при ОКС иная. Преобладающей же пока российской тактикой ведения больных ОКС без подъема ST является консервативная. По результатам фармакоэпидемиологического исследования, более 78% больных, поступающих с этим диагнозом в лечебные учреждения, лечатся консервативно [19]. Кроме того, все дезагреганты имеют нежелательные побочные реакции (НПР), наиболее частыми и опасными из которых считаются кровотечения [20]. Обращает на себя внимание, что частота кровотечений в исследовании PLATO была различной в зависимости от рассматриваемой группы – с оперативным вмешательством или без такового. В первом случае величина тяжелых кровотечений между группами не различалась, во втором она была достоверно выше в группе тикагрелора [21]. Собственно, поэтому клинико-экономический анализ, основанный на моделировании процессов по сценарию PLATO применительно к нашей действительности, учитывающий НПР (частоту, тяжесть, диагностику, медикаментозное лечение, длительность пребывания в стационаре и пр.), представляется важным для принятия решения о целесообразности использования той или иной медицинской технологии.
Целью исследования был клинико-экономический сравнительный анализ консервативной тактики ведения больных с ОКС с использованием клопидогрела или тикагрелора на основании данных об эффективности и переносимости этих препаратов в исследовании PLATO [22]. Это исследование в части, относящейся к консервативной тактике ведения больных, практически полностью соответствует тактике ведения больных с ОКС в отечественных условиях.
При расчетах использован анализ эффективности затрат (cost effectiveness analysis – CEA) с расчётом коэффициента «затраты-эффективность» (cost-effectiveness ratio – CER) [23]. Формула: CER = DC/Ef, где DC – прямые затраты, делённые на эффективность (Ef). Данные по затратам и эффективности были получены в результате применения метода моделирования по Маркову. Под эффективностью понимали количество летальных исходов в течение 12 месяцев после эпизода ОКС [24].
В исследовании PLATO были включены 18 624 пациента, у 13 408 (72%) из них при поступлении в стационар планировали оперативное лечение на сосудах. У остальных 5 216 пациентов осуществлена консервативная тактика лечения (2 615 получали клопидогрел, остальные – 2 601 – тикагрелор).
В расчёт прямых затрат были включены:
- стоимость дезагрегантной терапии;
- стоимость лекарственной терапии основного заболевания (ИБС);
- стоимость терапии осложнений ИБС: повторный ОИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
- стоимость терапии НПР при применении дезагрегантов (кровотечения);
- стоимость госпитализаций, амбулаторных визитов, оказания скорой помощи.
Затраты на лекарственные препараты оценены на основании средневзвешенных цен [25], затраты на госпитализацию, амбулаторные визиты и оказание скорой помощи – на основании Программы Государственных гарантий [26].
Группы больных, выбранные для анализа из исследования PLATO, не различались по основным характеристикам, что позволило провести адекватный анализ (табл. 3).
Фармакоэкономическая модель анализа решений был построена таким образом, что в каждой из ветвей модели проанализированы затраты и эффективность в группе из 100 пациентов. Модель начинали с выбора дезагреганта. Средствами терапии были: клопидогрел – 300 мг нагрузочная доза однократно внутрь, затем по 75 мг/сут + ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут внутрь в течение 12 месяцев, либо тикагрелор – нагрузочная доза 180 мг/сут однократно внутрь, затем по 90 мг 2 раза в сутки + ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут внутрь максимально в течение 12 месяцев. Фармакотерапию в цикле Маркова продолжали либо до 12 месяцев, либо до момента наступления НПР (кровотечения) или летального исхода. В случае кровотечения считалось, что дезагреганты отменяются, в случае смерти – цикл обрывается (рис. 1). Конечным состоянием цикла Маркова считали летальный исход. Длительность одного цикла – 60 дней, горизонт моделирования – 360 дней в соответствии с имеющимися клиническими результатами (рис. 2–3).
Таблица 3
Базовые характеристики пациентов, включенных в анализ
Характеристика |
Клопидогрел |
Тикагрелор |
Достоверность различий |
Возраст, лет (min-max) |
65 (57–73) |
66 (57–73) |
|
Женщины, n (%) Мужчины, n (%) |
945 (36,1) 1672 (63,9) |
961 (36,9) 1640 (63,1) |
Не достоверны |
Масса тела, кг (min-max) |
78 (69–88) |
78 (69–88) |
Не достоверны |
Курение, % |
25,8 |
25,5 |
Не достоверны |
Гипертензия, % |
72,4 |
71,8 |
Не достоверны |
Дислипидемия, % |
45,5 |
47 |
Не достоверны |
Сахарный диабет II типа, % |
28,9 |
30,6 |
Не достоверны |
ЧКВ Консервативно |
Рис. 1. Показатели общей смертности (по оси ординат в %) в исследовании PLATO в зависимости от времени (в днях наблюдения по оси абсцисс)
ЧКВ Консервативно |
Рис. 2. Показатели частоты больших кровотечений (по оси ординат в %) в исследовании PLATO в зависимости от времени (в днях наблюдения по оси абсцисс)
Рис. 3. Схематическое представление последовательностей переходов в цикле Маркова
Динамика количества пациентов по состояниям в цикле Маркова приведена в табл. 4, основанной на данных исследования PLATO.
Таблица 4
Динамика количества пациентов в цикле Маркова
Дни Марковского цикла |
Клопидогрел |
Тикагрелор |
||||||||
Больные |
Смерть |
НПР |
ОИМ |
ОНМК |
Больные |
Смерть |
НПР |
ОИМ |
ОНМК |
|
0 |
100,0 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
100,0 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
60 |
82,66 |
5,50 |
9,95 |
1,55 |
0,34 |
84,36 |
3,00 |
10,76 |
1,46 |
0,42 |
120 |
82,67 |
5,69 |
10,08 |
1,28 |
0,28 |
81,96 |
3,49 |
12,97 |
1,23 |
0,35 |
180 |
80,94 |
5,96 |
11,54 |
1,28 |
0,28 |
80,43 |
4,04 |
14,06 |
1,13 |
0,34 |
240 |
79,25 |
6,78 |
12,46 |
1,23 |
0,28 |
78,10 |
5,30 |
15,14 |
1,12 |
0,34 |
300 |
78,17 |
7,49 |
12,85 |
1,22 |
0,27 |
77,11 |
5,75 |
15,67 |
1,14 |
0,33 |
360 |
75,84 |
8,29 |
14,40 |
1,20 |
0,27 |
75,97 |
6,19 |
16,40 |
1,12 |
0,32 |
В результате моделирования установлено, что по окончании всех Марковских циклов не было достоверной разницы в числе летальных исходов (OR 1,37 [0,46-4,03]), ОИМ (OR 1,07 [0,08-14,39], ОНМК (OR 0,84 [0,01-143,0] и гастроинтестинальных кровотечений (OR 0,85 [0,39-1,88] между группами клопидогрела и тикагрелора. В качестве стоимости клопидогрела рассмотрена средневзвешенная цена Плавикса (Санофи Винтроп Индустрия, Франция), для тикагрелора – Брилинты (АстраЗенека, Великобритания), для ацетилсалициловой кислоты – генерических препаратов (табл. 5) [25].
Таблица 5
Стоимость дезагрегантной терапии
Препарат, упаковка |
Стоимость упаковки (руб.) |
Стоимость нагрузочной дозы (руб.) |
Стоимость поддерживающей дозы (руб./сут) |
Общая стоимость на 12 мес. (руб./больной) |
Клопидогрел (Плавикс), тб 75 мг № 28 |
2851,0 |
367,71* |
93,57* |
34 427,19* |
Тикагрелор (Брилинта), тб 90 мг № 56 |
2 574,0 |
103,46* |
103,46* |
37 762,90* |
Ацетилсалициловая кислота 50 мг № 30 |
32,83 |
- |
- |
- |
Примечание. * – вместе с ацетилсалициловой кислотой 75 мг/сут
Стоимость месяца амбулаторного лечения, рассчитанная нами, включавшая в себя стоимость лекарственных препаратов и одно посещение врача в поликлинике, составила 1 221,0 руб./больной [27] (табл. 6). Стоимость 1 дня лекарственной терапии ИБС в амбулаторных условиях в соответствии с действующим стандартом оказания медицинской помощи, за исключением дезагрегантной терапии, составляет 33,43 руб. Стоимость одного амбулаторного посещения в соответствии с программой государственных гарантий составляет 218,10 руб. [26].
Таблица 6
Исходные параметры для амбулаторного лечения ИБС
Средства терапии |
Частота назначения |
Курсовая доза из расчета длительности лечения – 180 дней |
Производитель |
Форма выпуска |
Стоимость, руб. |
Нитроглицерин |
1 |
0,18 г |
ООО «Озон» |
0,5 мг, 40 шт. |
29,16 |
Изосорбид мононитрат |
0,5 |
11,25 г |
ПРУП «Минскинтеркапс» |
50 мг, 30 шт. |
128,00 |
Верапамил |
0,2 |
72,0 г |
ЗАО «Фармацевтическое предприятие «Оболенское» |
40 мг, 30 шт. |
41,04 |
Дилтиазем |
0,2 |
18,0 г |
Ланнахер |
90мг, 20 шт. |
73,25 |
Амлодипин |
0,3 |
0,9 г |
Хемофарм А.Д. |
10 мг, 20 шт. |
115,89 |
Нифедипин |
0,3 |
72,0 г |
КРКА |
40 мг, 20 шт. |
117,42 |
Частота и стоимость осложнений ИБС и дезагрегантной терапии приведены в табл. 7 и рис. 4. Исходя из частоты событий, стоимость ОИМ при применении клопидогрела на 100 больных ОКС будет меньше, чем тикагрелора, а ОНМК – наоборот [28]. Частота осложнений ИБС была признана равновероятной, независимо от времени, прошедшего после ОКС.
Таблица 7
Частота, и стоимость терапии осложнений в группах сравнения
Осложнение ИБС |
Клопидогрел, %[22] |
Тикагрелор, % [22] |
Стоимость, руб. [28] |
ОИМ |
1,7 |
2,1 |
230 613,18 |
ОНМК |
7,8 |
7,2 |
275 218,65 |
Осложнение дезагрегантной терапии: гастроинтестинальное кровотечение |
14,4 |
16,4 |
54 855,56–55 291,13 |
Рис. 4. Частота осложнений в исследовании PLATO (в год на 100 больных)
При анализе частоты кровотечений в исследовании PLATO мы не учитывали кровотечения, приведшие к летальному исходу, и внутричерепные кровотечения, т.к. эти состояния соответствуют развитию геморрагического инсульта и затраты на их терапию относятся к затратам на лечение ОНМК. При расчете стоимости лечения кровотечений было сделано следующее допущение: все кровотечения, ставшие осложнениями дезагрегантной терапии, были отнесены к гастроинтестинальным, поскольку именно они являются наиболее частым осложнением при приеме дезагрегантов [29].
Стоимость терапии гастроинтестинальных кровотечений складывалась из:
- стоимости оказания скорой медицинской помощи в соответствии со стандартом медицинской помощи больным желудочно-кишечным кровотечением неуточненным [30] (табл. 8);
- стоимости госпитализации из расчёта средней длительности – 12 дней [31];
- стоимости лекарственных препаратов (табл. 9) и компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса) с учетом частоты назначения в исследовании PLATO для разных групп больных [13];
- стоимости наблюдение за гемотрансфузией [32];
- расходов на эзомепразол – единственный ингибитор протонной помпы, имеющий в России показания в виде желудочно-кишечных кровотечений, назначаемый согласно Международным рекомендациям по профилактике и лечению гастроинтестинальных кровотечений [33].
Таблица 8
Стоимость лекарственных препаратов при оказании скорой медицинской помощи при гастроинтестинальном кровотечении [30]
Лекарственные препараты |
Частота назначения |
Доза |
Форма выпуска |
Цена, руб. |
Стоимость с учётом частоты назначения, руб. |
Натрия хлорид |
1,0 |
400 мл |
Р-р 0,9%, 400 мл, № 15 |
457,93 |
30,53 |
Декстроза |
0,3 |
800 мл |
Р-р 10%, 400 мл, № 1 |
22,81 |
13,69 |
Гидроксиэтилкрахмал |
0,7 |
400 мл |
Р-р 10%, 500 мл, № 1 |
538,70 |
377,09 |
Эпсилонаминокапроновая кислота |
1,0- |
5000 мг |
Р-р 50 мг/мл, 100 мл |
47,74 |
47,74 |
Допамин |
0,25 |
10 мг |
Р-р 5 мг/мл, 5 мл, № 10 |
155,93 |
7,80 |
Норэпинефрин |
0,25 |
4 мг |
Концентрат 2 мг/мл, 4 мл, № 10 |
1157,86 |
28,95 |
Эпинефрин |
0,25 |
0,25 мг |
Р-р 1 мг/мл, 1 мл, № 5 |
47,01 |
2,35 |
Добутамин |
0,25 |
250 мг |
Р-р 250 мг/50 мл, 50 мл, № 1 |
146,64 |
36,66 |
ИТОГО: |
544,80 |
При расчётах стоимости терапии кровотечений учитывали стоимость процедуры переливания компонентов крови. Стоимость организации гемотрансфузии (врачебный осмотр, определение группы крови, резус-фактора и проведения пробы на совместимость, наблюдение после гемотрансфузии и др.) без учёта стоимости кровезаменителя (-ей) составляет 4496,45 руб. на 1 процедуру [32]. Стоимость купирования кровотечения в группе клопидогрела была несколько меньше, чем в группе тикагрелора (табл. 9), к тому же частота этих кровотечений при применении клопидогрела меньше, что в совокупности характеризуется меньшими затратами на лечение НПР в группе Плавикса.
Таблица 9
Стоимость купирования гастроинтестинального кровотечения
Компоненты экономического анализа |
Упаковка |
Стоимость (руб.) |
Дозировка на 1 случайкровотечения |
Частота назначения в группе клопидогрела, % |
Частота назначения в группе тикагрелора, % |
Эритроцитарная масса |
450 мл |
6 345,0 [34] |
3 х 450 мл |
45,5 |
46,0 |
Свежезамороженная плазма |
500 мл |
5 000,0 [35] |
5 х 500 мл |
7,1 |
7,9 |
Тромбоцитарная масса |
1 |
10 800,0 [35] |
1 |
13,2 |
14,5 |
Вызов скорой помощи, руб./пациент |
1 710,1 |
||||
Оказание скорой помощи, руб./пациент |
2 254,9 |
||||
Стационарное лечение 1 случая, руб. |
23 692,0 |
||||
Препараты при кровотечении, руб. |
544,8 |
||||
Расходы на процедуру, руб./больной |
4 496,45 |
||||
Эзомепразол (Нексиум) внутривенно 80 мг однократно, затем по 8 мг/ч в течение 72 часов (656 мг – 9 350 руб.), затем по 40 мг/сут внутрь в течение 4 недель (1 120 мг – 3 200 руб.) – всего 1 776 мг |
12 550 |
||||
Стоимость купирования кровотечения, руб. |
54 855,56 |
55 291,13 |
- стоимость дезагрегантной терапии;
- стоимость лекарственной терапии основного заболевания (ИБС);
- стоимость терапии осложнений ИБС (повторный ОИМ, ОНМК);
- стоимость терапии НПР при применении дезагрегантов (кровотечения) с учётом их частоты (рис. 5).
Рис. 5. Структура затрат при лечении ОКС (консервативная тактика) в расчёте на одного пациента
Суммарные прямые затраты на одного пациента после 12 месяцев лечения при использовании клопидогрела составили 90 052,43 руб., что сопоставимо с общей стоимостью применения тикагрелора – 94 050,61 руб. При одинаковой эффективности (лечение в течение года без смертельного исхода, ОИМ, инсульта или НПР в виде гастроинтестинального кровотечения) клопидогрел имеет несколько лучший параметр стоимость – эффективность у больных с ОКС, которым не показано оперативное вмешательство (табл. 10, рис. 6).
Рис. 6. Соотношение затрат и показателя эффективности при применении клопидогрела и тикагрелора у больных с ОКС, которым показана консервативная тактика ведения
Для определения наиболее предпочтительной стратегии терапии был проведен анализ эффективности затрат. В качестве показателя эффективности использовали количество пациентов (из 100), которым был проведен курс дезагрегантной терапии в течение года (6 циклов) и у которых за это время не наблюдалось кровотечений, ОНМК и ОИМ.
Таблица 10
Результаты анализа эффективности затрат
Группа |
Прямые затраты на 100 пациентов в год, руб. |
Пациенты без кровотечений, ОНМК, ОИМ (в год) |
Показатель «затраты-эффективность», руб. |
Различия в показателе «затраты-эффективность», руб. |
Клопидогрел |
9 005 243 |
66 |
135 702,87 |
- |
Тикагрелор |
9 405 061 |
67 |
141 068,86 |
+ 5 366 |
Как видно из табл. 10, стоимость лечения одного пациента в течение года без осложнений (кровотечения, ОИМ, ОНМК) при использовании тикагрелора выше по сравнению с клопидогрелом (141 068,86 руб./пациент/год и 135 702,87 руб./пациент/год), что может свидетельствовать о несколько большей экономической целесообразности применения клопидогрела у больных, подлежащих консервативной тактике ведения в российских условиях.
Вместе с тем, учитывая нижеприведённые ограничения нашего анализа, более корректным будет следующее заключение.
Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований, выполненных на основании исследования PLATO и показавших экономию ресурсов здравоохранения в случае применения тикагрелора по сравнению с клопидогрелом, не могут использоваться в российских условиях для принятия решения о выборе дезагреганта при консервативной технологии ведения ОКС. Основанием для такого вывода является разница в клинических результатах, в том числе НПР дезагрегантной терапии, между группами больных, подвергшихся оперативному вмешательству или консервативной фармакотерапии. В связи с преобладанием консервативной медицинской технологии лечения ОКС в России, адаптация клинических и пересчёт экономических последствий по исследованию PLATO исключительно важен для принятия решения о выборе дезагрегантной терапии.
Моделирование результатов PLATO в отечественных условиях показало тенденцию к меньшему количеству смертельных исходов и инсультов при консервативном лечении больных ОКС тикагрелором по сравнению с клопидогрелом. Вместе с тем, она недостоверна и не приводит к лучшим фармакоэкономическим результатам, прежде всего потому что возрастает частота гастроинтестинальных кровотечений, требующих фармакологической и иной коррекции, что увеличивает затраты.
В наших условиях при отсутствии противопоказаний при консервативной тактике ведения ОКС стратегия с применением клопидогрела является целесообразной с клинико-экономической точки зрения:
- при использовании клопидогрела снижение абсолютного риска гастроинтестинальных кровотечений по сравнению с тикагрелором составляет 12%;
- прямые затраты при использовании клопидогрела у одного пациента с ОКС в течение года сопоставимы с таковыми при использовании тикагрелора;
- анализ эффективности затрат показал некоторые преимущества применения клопидогрела перед тикагрелором при лечении в течение 12 месяцев после ОКС при отсутствии ОИМ, ОНМК и гастроинтестинального кровотечения.
Ограничения исследования
Клинико-экономический анализ выполнен на основании одного рандомизированного мультицентрового контролируемого исследования, в той его части, которая характеризует консервативную тактику ведения больных ОКС.
Расчёт стоимости терапии кровотечений сделан на основании:
а) допущения, что все кровотечения, за исключением летальных и геморрагического инсульта, являются гастроинтестинальными;
б) в качестве ингибитора протонной помпы был выбран эзомепразол, поскольку только он из зарегистрированных в нашей стране препаратов этого класса имеет соответствующие показания.
Устойчивость модели с помощью анализа чувствительности не проверялась.
Поскольку фактически проводился анализ совместного применения клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты, возможна экстраполяция результатов, полученных в данной экспертизе, на комбинированный препарат Коплавикс (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота), имеющий одинаковые ценовые характеристики с Плавиксом.
Литература
- Заболеваемость населения России в 2010 году. Статистические материалы // Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Департамент развития медицинской помощи и курортного дела. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава. Часть 3. – 152с.http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/stat/118 по состоянию на 16 июля 2012.
- Бочкарев И.Н., Аксенова М.Б., Хлевчук Т.В. Острый коронарный синдром и его лечение. 2-е изд., испр. и доп. М.: Практическая медицина, 2009. 172 с.
- Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. Т. 8, № 5. С. 32.
- Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011. Vol. 32, № 23. P. 2999–3054.
- Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. ESC guidelines on management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Rev. Esp. Cardiol. 2009. Vol. 62, № 3. Р. 293, e1-47.
- Roffi M., Eberli F.R. Diabetes and acute coronary syndromes // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(3):305-316
- Armstrong P.C., Peter K. GPIIb/IIIa inhibitors: from bench to bedside and back to bench again // Thromb. Haemost. 2012. Vol. 107, № 5. Р. 808–814.
- Jones L., Griffin S., Palmer S. et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of clopidogrel and modified-release dipyridamole in the secondary prevention of occlusive vascular events: a systematic review and economic evaluation // Health Technol. Assess. 2004. Vol. 8, № 38. Р. 1–196.
- Дронова Е.П., Лопатин Ю.М. Клинико-экономический анализ оригинальной и генерической форм клопидогрела при ишемической болезни сердца после различных эндоваскулярных вмешательств // Качественная клиническая практика. 2010. № 1. С. 61–67.
- Johnston S.S., Bell K., Gdovin J. et al. Coronary artery bypass graft surgery in acute coronary syndrome: incidence, cost impact, and acute clopidogrel interruption // Hosp. Pract. (Minneap). 2012. Vol. 40, № 1. Р. 15–23.
- Coleman C.I., Straznitskas A.D., Sobieraj D.M. et al. Cost-effectiveness of clopidogrel plus aspirin for stroke prevention in patients with atrial fibrillation in whom warfarin is unsuitable // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 109, № 7. Р. 1020–1025.
- Greenhalgh J., Bagust A., Boland A. et al. Clopidogrel and modified-release dipyridamole for the prevention of occlusive vascular events (review of Technology Appraisal No. 90): a systematic review and economic analysis // Health Technol. Assess. 2011. Vol. 15, № 31. Р. 1–178.
- James S., Akerblom A., Cannon C.P. et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: rationale, design, and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial // Am. Heart J. 2009. № 157. Р. 599–605.
- Nikolic E., Janzon M., Hauch O. et al. Cost-effectiveness of treating acute coronary syndrome patients with ticagrelor for 12 months: results from the PLATO study // Eur. Heart J. 2012 Jun 19. [Epub ahead of print] http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/06/19/uheartj.ehs149.full.pdf+html.
- Thurston S., Heeg B., Hofste C. Ticagrelor for the treatment of acute coronary syndrome (ACS): a dutch analysis based on PLATO trial // Value in Health. 2011. Vol. 14, № 7. A380, PCV87.
- Maciosh T., Niewada M., Perkowski P. et al. Long-term cost-effectiveness analysis of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome from a polish healthcare perspective // Value in Health. 2011. Vol. 14, № 7. A377, PCV72.
- Garsia-Castillo A., De-los-Rios M., Polanco A.C. et al. Long-term cost-effectiveness analysis of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome (ACS) from a mexican public and private healthcare perspective based on data from PLATO trial // Value in Health. 2011. Vol.14, № 7. A379, PCV86.
- Held C. Lessons from platelet inhibition and patient outcomes // Curr. Opin. Cardiol. 2012. Vol. 27, № 4. Р. 355–360.
- Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. 2010. № 7. С. 8–14.
- Eikelboom J.W., Hirsh J., Spencer F.A. et al. Antiplatelet drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. № 141(2 Suppl.). 89S-119S.
- Richard C. Becker R.C., Bassand J-P., Andrzej Budaj A. et al. Bleeding complications with the P2Y12 receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial // European Heart Journal. 2011. № 32. Р. 2933–2944.
- James S.K., Roe M.T., Cannon C.P. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial // BMJ. 2011. № 342. d3527.
- Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений. Ред. В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов. М.: Медицина, 2005. 352с.
- Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 36, № 11. Р. 1045–1057.
- http://www.medlux.ru/ по состоянию на 29 июня 2012 г.
- О программе государственных гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г., № 856.
- Стандарт медицинской помощи больным стенокардией: приказ № 229 Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.11.2004.
- Колбин А.С., Татарский Б.А., Бисерова И.Н., Белоусов Д.Ю. и др. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации // Клин. фармакология терапия. 2010. Т. 19, № 4. С. 17–22.
- Varenhorst C., James S. Which antiplatelet agent for whom? Which patient populations benefit most from novel antiplatelet agents (ticagrelor, prasugrel)? // Curr. Cardiol. Rep. 2012. Т. 14, № 4. Р. 486–492.
- Стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным. Приказ №647 Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.09.2006.
- Генеральное тарифное соглашение ОМС на 2012 г. Приложение 4. http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338.
- Жибурт Е.Б., Белоусов Д.Ю., Шестаков Е.А., Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономический анализ применения Гемопюра в условиях плановых ортопедических операций // Качественная клиническая практика. 2012. № 1. С. 44–55.
- Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Ann. Intern. Med. 2010. Vol. 152, № 2. Р. 101-113.
- Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., Белоусов Д.Ю. Четыре стратегии лечения анемий у онкологических больных в России // Качественная клиническая практика. 2008. № 2. С. 71–78.
- http://www.medorginfo.ru/clinic/opk/haemtrans?page=2 (дата обращения 12.02.2012)