Назначение ВААРТ резко сокращает вероятность развития ВИЧ ассоциированной энцефалопатии у перинатально инфицированных детей

ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия (ВАЭ) является тяжелым осложнением ВИЧ инфекции, которое чаще всего развивается у перинатально инфицированных детей. До 50% из них страдали ВАЭ в начале эпидемии ВИЧ, причем часть из них погибала, так как морфологическим субстратом ВАЭ являются воспалительные изменения мозга. Американские ученые провели большое исследование для того, чтобы определить истинную распространенность ВАЭ в когорте перинатально инфицированных детей и оценить влияние высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), и, в частности, препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), на частоту развития ВАЭ.

Методы и ход исследования.
Ученые изучали проспективные когорты исследований Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) Protocols 219 и 219C, которые проходили в США с 1993 по 2007 гг. В данный анализ включались все перинатально инфицированные дети, которым было проведено хотя бы одно развернутое неврологическое обследование. Режимами ВААРТ с высокой вероятностью проникновения через ГЭБ считались режимы, содержащие следующие препараты: abacavir, zidovudine, delavirdine, nevirapine, amprenavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir. Режимами ВААРТ со средней вероятностью проникновения через ГЭБ считались режимы, содержащие: emtricitabine, lamivudine, stavudine, efavirenz, amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir. Режимами ВААРТ с низкой вероятностью проникновения через ГЭБ считались режимы, содержащие: didanosine, tenofovir, zalcitabine, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, saquinavir/ritonavir,  tipranavir/ritonavir, enfuvirtide.

Результаты.
В исследование были включены 2398 детей. Половина детей были мужского пола, 48% были в возрате ≤ 5 лет, 82% родились до 1995 г., у 19% отмечалась выраженная иммуносупрессия – процент CD4 клеток < 15%, и у 16% отмечалась высокая вирусная нагрузка (ВН) – ≥ 100 000 копий/мл. На момент первичного неврологического обследования 35% больных получали ВААРТ, а 27% –  препараты, проникающие через ГЭБ. На момент первичного неврологического обследования было обнаружено 126 случаев ВАЭ (распространенность – 5,3%). Средний возраст детей на момент постановки диагноза в этих 126 случаях ВАЭ составил 1,7 лет. ВААРТ до постановки диагноза ВАЭ получали 20 из 126 (16%), не-ВААРТ антиретровирусное лечение получали 60 (48%) детей, и остальные не начали лечения.

Среднее время наблюдения за 2272 детьми без исходной ВАЭ составило 6,4 года (3,6–9,9). За это время были выявлены еще 77 случаев ВАЭ (заболеваемость – 5,1 на 1000 человеко-лет). При этом заболеваемость составила почти 15% в 1993–1994 гг., повысилась до > 20% в 1995 г. и резко пошла на убыль после 1996 г. (времени внедрения ВААРТ), стабилизировалась после 2002 г. и составила 1–2% в 2004– 2005 гг. Средний возраст на момент постановки диагноза новых случаев ВАЭ был 6,3 лет.

Из 1741 ребенка, которые получали ВААРТ с высокой вероятностью проникновения через ГЭБ, у 34 (2%) была диагностирована ВАЭ. Из 267 детей, которые получали ВААРТ со средней вероятностью проникновения через ГЭБ, ВАЭ была диагностирована у 24 (9%). Из 264 детей, получавших плохо проникающую через ГЭБ ВААРТ, у 19 (7%) отмечалась ВАЭ. К концу периода наблюдения 1806 детей получали ВААРТ, и на их долю выпал 31 случай ВАЭ (1,7%). 466 детей не получали ВААРТ к моменту окончания наблюдения, и ВАЭ развилась у 46 (9,8%) из них.

За время наблюдения в когорте имели место 207 случая смерти (13,5 на 1000 человека-лет). Причем умерли 6% детей на ВААРТ и 24% детей, не получавших лечение. Наблюдение за 77 случаями ВАЭ составило 219 человеко-лет. За это время умерли 43 ребенка (смертность составила 196,3 на 1000 человеко-лет; 95% ДИ 142,1–264,5). Средняя выживаемость после постановки диагноза была 2 года. К концу периода наблюдения 51 из 77 детей начали ВААРТ. Смертность среди них составила 18 из 51 (35%). Из 26 детей, которые никогда не получали ВААРТ, умерли 25.

Многофакторный анализ показал, что само по себе назначение ВААРТ приводило к 50% снижению риска развития ВАЭ (отношение шансов [ОШ] – 0,50; 95% ДИ 0,29–0,86). Увеличение риска развития ВАЭ было сопряжено с низким процентом СD4 клеток (ОШ – 8,41; 95% ДИ 4,79–14,76) и возрастом < 1 года (ОШ – 3,38; 95% ДИ 1,36–8,44).

Режимы ВААРТ с высокой вероятностью проникновения через ГЭБ приводили к 41% снижению риска развития ВАЭ по сравнению с режимами, плохо приникающими через ГЭБ (ОШ – 0,59). После поправки на ВН эта зависимость оказалась более достоверной (ОШ – 0,41).

Дети с ВАЭ имели в 12 раз более высокий риск смерти, чем дети без ВАЭ (ОШ – 12,42; 95% ДИ 8,46–18,24). ВААРТ снижала риск смерти у 77 детей с ВАЭ в 2 раза (ОШ – 0,51; 95% ДИ 0,25–1,05). Причем режимы с высокой вероятностью проникновения через ГЭБ приводили к значительно большему снижению риска смерти, чем режимы с низкой вероятностью проникновения через ГЭБ (ОШ – 0,26; 95% ДИ 0,11–0,61).

Выводы.
Результаты исследования показали, что ВААРТ резко сократила вероятность развития ВАЭ у перинатально ВИЧ инфицированных детей. Авторы исследования считают, что в случаях состоявшегося диагноза ВАЭ целесообразно рассматривать назначение препаратов, проникающих через ГЭБ. При этом они оговариваются, что в таких случаях обязательно должно быть принято во внимание токсическое воздействие на ЦНС данной группы препаратов.

Kunjal Patel et al; Impact of HAART and CNS-penetrating antiretroviral regimens on HIV encephalopathy among perinatally infected children and adolescents. AIDS 2009, 23:1893–1901.

Источник: medmir.com