О значении сердечных тропонинов в стратификации риска больных с не массивной тромбоэмболией легочной артерии

По данным регистра ICOPER летальность от легочной эмболии (ЛЭ) составляет около 15% за первые 3 месяца. В большинстве случаев смерть наступает до или сразу после госпитализации. Существует общее согласие в том, что у больных с острой ЛЭ при имеющихся признаках шока следует рассмотреть назначение тромболитической терапии (ТЛТ). Напротив, окончательно не установлено, необходимо ли проводить тромболизис пациентам со стабильной гемодинамикой, но с компрометированным правым желудочком*. Поскольку установлена связь между дисфункцией правого желудочка, повышенным уровнем тропонинов Т и I (ТрТ, ТрI) и неблагоприятным госпитальным исходом, имеется мнение, что сердечные тропонины могут использоваться для риск-стратификации больных ЛЭ. В идеале повышенный уровень тропонина должен выявлять пациентов, у которых ТЛТ будет более эффективной, чем стандартное антитромботическое лечение. С другой стороны, низкий уровень тропонинов должен идентифицировать больных низкого риска смерти, которых можно вести на дому. Для ответа на вопрос, насколько точно уровни сердечных тропонинов могут предсказывать смерть у нормотензивных пациентов с симптомами острой ЛЭ и, таким образом, быть полезными для принятия решения о тактике их ведения д-р D.Jimenez et al. выполнили мета-анализ опубликованных исследований среди больных с не массивной ЛЭ.        

Методы и ход исследования.
В систематический обзор и мета-анализ вошли исследования, опубликованные с 1980 г. по апрель 2008 г. и включавшие нормотензивных пациентов с объективно подтвержденной острой симптоматической ЛЭ, у которых измерялся уровень ТрТ или Тр I и была доложена общая смертность в подгруппах с нормальным и повышенным уровнем тропонина.

Для каждого исследования были рассчитаны отношения шансов (ОШ) летального исхода при повышенном и нормальном уровне тропонина. Статистическая гетерогенность между группами различных исследований оценивалась с помощью критериев Q-statistic (тест χ2; p<0,1) и I2- statistic (низкая гетерогенность – при I2<25%, умеренная – при I2 =25–50%, высокая – при I2>50%). Для оценки связи между чувствительностью и специфичностью тропонина для прогнозирования смерти строилась сводная характеристическая кривая и рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена. Поскольку прогностическая ценность положительного и отрицательного результата зависят от частоты исхода и мощности конкретного исследования, для оценки разделения пациентов низкого и высокого риска смерти ученые рассчитывали соответствующие отношения вероятности (ОВ). ОВ положительного результата в отношении смерти было равно числу пациентов с повышенным тропонином среди умерших больных, деленное на число пациентов с повышенным тропонином среди выживших больных. ОВ отрицательного результата в отношении смерти рассчитывалось по формуле: число пациентов с нормальным уровнем тропонина среди умерших больных, деленное на число пациентов с нормальным тропонином среди выживших больных. Ученые отдельно проанализировали исследования, в которых использовалось определение ТрТ и ТрI и их различные верхние границы нормальных значений, исследования с хорошим и плохим контролем вмешивающихся факторов.  

Результаты.
Из 596 статей отобрано 9 публикаций, удовлетворявших критериям мета-анализа. Все они вышли в печать с 2003 г. по 2008 г. Всего в исследованиях участвовало 1366 пациентов (от 28 до 458). Два наиболее крупных исследования включили 56% больных анализируемой когорты. Восемь работ были проспективными когортными исследованиями, в одной – ретроспективно анализировалась база данных рандомизированного испытания.

Верхняя граница нормы тропонинов в различных исследованиях определялась по-разному (от 0,01 нг/мл до 0,5 нг/мл). Средний возраст пациентов варьировал от 53 лет (в 2 исследованиях) до 61–72 лет (в остальных исследованиях), период наблюдения – от сроков госпитализации до 3 месяцев. Доложенная летальность составила от 1% до 15%. Определение гемодинамической стабильности («нормотензивной гемодинамики») также не было универсальным. В двух крупнейших исследованиях исключались больные с систолическим артериальным давлением < 90 мм рт. ст., признаками кардиогенного шока или острой дыхательной недостаточности, которым могли выполняться ТЛТ или хирургическая тромбэктомия. В двух работах определения «нормотензивный больной» приведено не было. В большинстве исследований первичным исходом анализа была общая смертность, в трех работах – смерть, связанная с ЛЭ. Однако только в одном исследовании оценка исходов проводилась независимым «ослепленным» комитетом, и только в шести исследованиях – коррекция на вмешивающиеся факторы.

Повышенный уровень тропонина выявлен у 377 (27,6%) нормотензивных пациентов с острой ЛЭ. Из них умерло 15,9% больных. Среди 989 пациентов с нормальным уровнем тропонина летальность составила 3,4%. Таким образом, объединенное ОШ общей смертности у больных с повышенным тропонином составило 4,26 (95% доверительный интервал 2,13–8,50; гетерогенность по тесту χ2=12,64; р=0,125). В пяти исследованиях статистической значимости не отмечено, но во всех был однонаправленный тренд к большему риску смерти у больных с повышенным тропонином. Результаты были сопоставимы в исследованиях, использовавших ТрТ (ОШ – 8,60; 2,72–27,22) и ТрI (ОШ – 2,65; 1,26–5,56); в исследованиях с дизайном высокого (ОШ – 3,18; 1,56–6,45) и низкого качества (ОШ – 15,29; 3,32–70,37). Анализ сводной характеристической кривой также показал достоверную связь между чувствительностью и специфичностью тропонина для предсказания общей смертности (коэффициент Спирмена = 0,68; р=0,046). Тем не менее, мета-анализ показал лишь несколько повышенное отношение частоты повышенного тропонина у умерших больных к частоте повышенного тропонина у выживших (ОВ – 2,26; 1,67–3,07) и лишь несколько сниженное отношение частоты нормального тропонина у умерших пациентов к частоте нормального тропонина у выживших (ОВ – 0,59; 0,39–0,88). Такие не экстремальные ОВ не позволяют точно прогнозировать шансы на летальный исход на основании повышенного тропонина и шансы на выживание при нормальном уровне тропонина.    

Выводы.
По данным мета-анализа 9 исследований, включивших 1366 нормотензивных пациентов с острой симптоматичной ЛЭ, показал, что больные с повышенным уровнем тропонина имеют 4-кратный риск смерти в ближайшем периоде. Однако с помощью измерения тропонина оказалось невозможным достоверно разделить больных на пациентов высокого и низкого риска смерти. Вполне вероятно, что анализ тропонина в сочетании с другими предикторами прогноза (индексом клинического прогноза и признаками перегрузки правого желудочка при ультразвуковом или томографическом исследованиях) позволит улучшить риск-стратификацию больных для последующего отбора на ТЛТ (при высоком риске смерти) или амбулаторное ведение (при низком риске смерти).

Источник.
Jiménez D., Uresandi F., Otero R. et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest. October 2009;136(4):974-82.