В ряде случаев имеются результаты как прямого сравнения, выполненного в рамках одного РКИ, так и основания для проведения непрямого сравнения по результатам разных РКИ (рис. 1) [1]. В этой ситуации рекомендуется использовать все имеющиеся доказательства и провести сначала непрямое сравнение, а затем так называемое смешанное сравнение (англ. mixed comparison), которое представляет собой метаанализ с использованием модели фиксированного эффекта, объединяющий результаты прямого и непрямого сравнения.

Рис. 1. Смешанное сравнение

Примечания: тёмными кружками обозначены препараты, которые требуется сравнить, светлый кружок – общий контроль; сплошные линии обозначают прямые сравнительные исследования препаратов, прерывистая – непрямое сравнение. 

Смешанное сравнение даёт те же преимущества, что и стандартный метаанализ, то есть увеличивает статистическую мощность исследования, делая оценку более точной, и в ряде случаев повышает обобщаемость результатов [1].

Аналогично непрямому сравнению и метаанализу, смешанное сравнение тоже базируется на определённом допущении, которое в этом случае носит название допущения согласованности (англ. consistency assumption). Данный термин применяют только в отношении смешанного сравнения. Согласованность означает, что и прямое, и непрямое сравнения измеряют один и тот же эффект, а следовательно, их результаты должны согласовываться друг с другом. По своей сути это допущение есть не что иное, как транзитивность во всей замкнутой сети доказательств, то есть когда в неё добавлено прямое сравнительное РКИ. 

В отличие от транзитивности, это допущение можно проверить, измерив и оценив согласованность статистически – с помощью фактора несогласованности (англ. inconsistency factor (IF)). Нулевая гипотеза предполагает, что согласованность присутствует. Если имеется статистически значимая несогласованность, то проводить смешанное сравнение нельзя [1].

Расхождения результатов прямого и непрямого сравнений может иметь несколько причин: 

1. в одном из РКИ может иметься систематическая ошибка;
2. одно из сравнений может обладать недостаточной статистической мощностью, что, как упоминалось выше, частично может быть решено за счёт проведения метаанализа; 
3. возможно, что оба результата являются достоверными, например, в случае, если прямое и непрямое сравнения были выполнены в разных популяциях. В таких случаях расхождение оценок эффекта свидетельствует о гетерогенности эффекта у разных пациентов [1].

_________

Источник: Включение лекарственных препаратов в ограничительные перечни: пошаговый алгоритм / под общ. ред. Белоусова Д. Ю., Зырянова С. К., Колбина А. С. — М. : Издательство ОКИ : Буки Веди, 2019. — 252 с. : ил. ISBN 978-5-4465-2555-3. https://clck.ru/MBP84  

_________

Литература

1. Реброва О. Ю., Горяйнов С. В. Непрямые и смешанные сравнения медицинских технологий, сетевой метаанализ [Электронный ресурс] // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2013. – № 4. – С. 8–14. – Режим доступа: https://clck.ru/FFnZ3