Более интенсивная почечно-заместительная терапия не снижает смертность пациентов с критическими состояниями

Острая почечная недостаточность, требующая почечно-заместительной терапии (ПЗТ), возникает у 5% больных в ОРИТ и сопровождается летальностью, достигающей 60%. Оптимальная интенсивность ПЗТ остается неясной. Обычной практикой является проведение ПЗТ в дозе 20 мл/кг/час. Было выдвинуто предположение, что проведение ее в большем объеме, даст лучшие результаты. И с целью проверить эту гипотезу с наибольшей достоверностью было проведено исследование RENAL (Randomized Evaluation of  Normal versus Augmented Level).

Методы и ход исследования.
Исследование проводилось с 30 декабря 2005 года по 28 ноября 2008 года в 35 ОРИТ Австралии и Новой Зеландии. В проспективном рандомизированном исследовании параллельных групп сравнивались два режима интенсивности ПЗТ. В исследование включались больные в критическом состоянии, старше 18 лет, с ОПН, требующей ПЗТ, и соответствующие хотя бы одному из следующих критериев: олигурия менее 100 мл за 6 часов и отсутствие ответа на инфузионную терапию, уровень калия выше 6,5 мМ/л, уровень мочевины крови выше 25 мМ/л, креатинин сыворотки выше 300 мкМ/л, или наличие клинически значимого отечного синдрома (например отек легких). Больным в обеих группах проводилась постоянная вено-венозная гемофильтрация с постдилюцией в соотношении 1:1. Целевая доза в первой группе определялась как 40 мл/кг/час, и как 25 мл/кг/час - во второй. Основным исходом была летальность в течение 90 дней. Вторичными – летальность в течение 28 дней, время нахождения в ОРИТ, длительность механической вентиляции и ПЗТ, потребность в диализе на 90-ый дней.

Результаты.
Всего в исследование было включено 1508 больных. Для итогового анализа были доступны данные 1464 больных. Исходные клинико-демографические характеристики между группами значительно не различались. У 73,9% больных проводилась искусственная вентиляция легких, у 49,4% были признаки тяжелого сепсиса и 82,5% больных получали вазоактивные препараты. В течение 90 дней умерли 322 больных из 721 в первой группе (44,7%) и 322 из 743 во второй (44,7%) (отношение шансов [ОШ] 1.00, 95% ДИ 0,81 – 1,23; р=0,99). То есть между группами не было выявлено статистически значимых различий по основному исходу. Не было значимой разницы и по другим конечным точкам. Летальность на 28 день составила 278 из 722 больных в первой группе (38,5%) и 274 из 743 во второй (36,9%) (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,87 – 1,32; р=0,52). На 28 день 64 больных (14,5% выживших) в первой группе и 57 больных (12,2% выживших) во второй группе нуждались в ПЗТ. На 90 день ПЗТ требовалась 27 больным (6,8% выживших) и 18 больным (4,4% выживших) соответственно (ОШ 1,59; 95% ДИ 0,86 – 2,92; р=0,14). Значимых различий не выявлено. Длительность ПЗТ составила 3,0+/-20,8 дней в первой группе и 11,5+/-18,0 дней во второй. Так же не отличалась длительность ИВЛ: 7,3+/-5 и 7,4+/-5 дней соответственно. Не было разницы и по частоте возникновения новой (помимо ОПН) органной недостаточности. В ходе терапии отмечалась значимая разница между группами по средней концентрации креатинина крови (170 мкМ/л в первой группе и 204 мкМ/л во второй группе, р<0,001) и среднему уровню мочевины (12,7 мМ/л и 15,9 мМ/л, р<0,001). Эта разница согласуется с дозой ПЗТ в обеих группах. В ходе исследования было отмечено 7 случаев серьезных осложнений в первой группе и 5 случаев во второй. Гипофосфатемия отмечалась у 461 больного в первой группе (65,1%) и у 369 больных во второй (54%) (р<0,001). Также исследователи отметили, что в связи с техническими обстоятельствами, реальный объем ПЗТ отличался от запланированного. Так в первой группе полученная доза составила 84% от целевой, а во второй группе – 88% от целевой дозы.

Выводы.
Проведение более интенсивной постоянной почечно-заместительной терапии в увеличенной дозе у больных с критическими состояниями не приводит к снижению смертности и степени зависимости от диализа.

The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-1638.

Источник: medmir.com